24例糖尿病合并脑卒中患者褥疮发生原因及护理

张 琦

(天津市北辰区集贤街社区卫生服务中心 天津 北辰 300400)

美国褥疮顾问小组(national pressure ucer advisory panel，NPUAP)提出，褥疮是骨突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害[1]。褥疮的发生不仅增加医疗费用的支出，而且加深患者的痛苦，延缓疾病的康复，严重时可因继发感染和败血症而危及生命。我们对24例糖尿病合并脑卒中患者院外褥疮发生的原因进行分析，针对性提出了防范措施。

1 临床资料

2007年1月～2010年12月在我院内科住院的糖尿病合并脑卒中患者院外带入褥疮24例，其中男17例，女7例，年龄47～91岁，平均(57.0±15.6)岁。病程:1 个月 ～15 年，平均5.33年。卧床时间:1个月～10年，平均2.15年。发生部位:2个部位以上的褥疮患者15例，褥疮发生部位骶尾部4例，髋部2例，其他部位 3 例;褥疮范围长 1.5 cm ～16.0 cm，宽 1.0 cm ～12.0 cm。褥疮分期:Ⅲ期6例，Ⅱ期合并Ⅲ期1例，Ⅱ期12例，Ⅰ期合并Ⅱ期3例，Ⅰ期2例。实验室检查:血红蛋白56～114 g/L，平均90 g/L;空腹血糖8.0 ～10.6 mmol/L，平均9.7mmol/L。

2 院外褥疮发生原因分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 移动及活动能力受限。本组患者都遗留有不同程度的身体功能障碍，卧床时间长。由于经济原因，患者不能在医院继续治疗及康复，需要在家中继续进行康复和治疗。患者活动及移动能力受限，处于被动体位，活动及移动需要照顾者帮助完成。患者被动体位超过2小时以上不能移动，受压皮肤容易产生褥疮。

2.1.2 皮肤感觉功能障碍。糖尿病合并脑卒中患者，由于皮肤感觉丧失或感觉迟钝，对过度压迫的疼痛刺激不敏感，不会自动变换体位或要求变换体位，从而引起身体某些局部皮肤受压过度，长期受压患者皮肤受损出现褥疮[2]。

2.1.3 潮湿。本组有8例患者大小便失禁。大小便刺激皮肤，使会阴部及骶尾部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加之皮肤间的摩擦，形成皮肤红肿、溃烂。有资料表明[3]:大便失禁患者最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮炎及压力性溃疡，大小便失禁的严重程度与皮肤红肿之间有对应关系。患者活动受限，汗液、大小便刺激皮肤，未及时更换衣裤及清洁皮肤。在潮湿的环境下，患者发生褥疮的危险会增加5倍[2]。

2.1.4 贫血。本组脑卒中合并糖尿病有5例患者遗留吞咽困难，24例患者均长期卧床，活动减少，食欲下降，消化功能减低，导致营养不良，出现不同程度的贫血、血红蛋白降低，严重时导致血液含氧不足，局部皮肤缺血、缺氧出现褥疮。

2.1.5 血糖控制不良。患者进食不定时定量，不规范用药及不定时监测血糖是血糖控制不良的主要原因。糖尿病由于胰岛素分泌缺陷和作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。糖尿病患者不能有效地调节血液分配，维持皮肤完整需要更多的血液供给，容易发生供血间断和缺血[4]。高血糖时机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪的消耗增加，皮肤的抵抗力降低，易发生破损和感染[5]。

2.1.6 老年人是褥疮的高危人群之一[6，7]。本组患者除了年龄偏大外，还合并多种疾病，加之长期卧床使患者抵抗力下降。老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性、皮下脂肪萎缩、变薄，一旦受压，骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织保护，引起血液循环障碍，出现褥疮。

2.2 照顾者的照顾能力

2.2.1 照顾者精力、体力下降。本组患者的照顾者多数是配偶，年龄大且文化程度不高，部分照顾者除了照顾患者外还兼顾家务。照顾者年龄越大，身体负荷越重。由于照顾者连续长期照顾患者，不能保证充足睡眠和休息，感觉疲劳。照顾工作使他们出现体力、精力透支，不堪重负[8]。体力下降，精力不足，未及时给患者翻身，翻身时不到位，出现拖拉拽等使皮肤擦伤，对受压皮肤擦伤处理方法不正确，未及时就诊会致使皮肤感染。

2.2.2 缺乏照顾疾病的相关知识和技能。患者及家属对褥疮的预防知识和出现褥疮后如何处理知识掌握欠缺[9]，褥疮的发生、发展与患者及家属掌握的医疗知识和护理知识的多少存在着密切的关系[10]。照顾者对患者发生褥疮的相关知识及危险性认识不足，未能很好地采取相应防范措施致使患者出现褥疮。

3 护理对策

3.1 加强对患者褥疮的护理

3.1.1 一般护理。垂直压力作用于皮肤是导致褥疮发生的最主要因素。Dinsdale等研究，人体持续受到2小时以上9.3kPa的压力就会产生组织不可逆损害，引起褥疮。建立床头翻身卡，每2小时变换一次体位，并详细检查受压部位情况，及时处理。使用气垫床分散患者的体重，减轻局部受压状况。抬高床头时不高于30°，避免产生剪切力引起皮肤供血障碍，损伤皮肤。及时更换患者潮湿的衣裤及床单，保持皮肤清洁和干燥，预防感染。定期监测血糖，将血糖控制在8mmol/L以下，有利于减少感染的发生[5]。根据患者的饮食习惯，在合理控制总热量的基础上，给予优质蛋白、低脂肪及低糖富含维生素粗纤维饮食，保证足够的营养和水分的摄入，不能进食的患者采用鼻饲，以改善全身营养状况，增强机体的抵抗力。

3.1.2 创面护理。指定专人进行创面护理，保证不间断的、动态地观察到创面的情况，并及时处理。①患者住院首日行坏死组织清创术，清创后用双氧水、生理盐水清洗创面，利凡诺湿纱布填塞包扎，并将坏死组织送药敏培养试验。前5天分次清除创口残余坏死组织，刮去脓性分泌物，可见创口有肉芽组织生长。药敏试验结果出来后，针对敏感菌群给予环丙沙星液50mL+利凡诺50mL湿敷创面并填塞腔隙，10天后见创面清洁度明显增高，无脓性分泌物渗出，肉芽组织生长迅速;皮下腔隙无渗出，缩小至5cm×8cm，之后换药不填塞腔隙，予相应部位适当加压包扎。②给予TDP红外线理疗，每日2次，每次20～30min，距离30～40cm，既能保证治疗的效果，又不致使患者灼伤。理疗的同时给予654－2注射液50mg+生理盐水10mL喷洒创面，以促进创面血液微循环，加速新鲜肉芽组织生长。③理疗结束后，用塑料袋罩住创面并适当固定，向袋内吹氧，氧流量8～10L/min，每日1次，每次10～15min。提高创面组织含氧量，达到促进肉芽组织生长的目的。经观察，每次吹氧后创面组织明显变得红润。④增强患者营养，促进组织修复。鼓励患者进食高蛋白、高能量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。并分次给予人血白蛋白、血浆输入，增强患者机体抵抗力及组织修复能力。⑤鼓励患者卧床进行力所能及的活动，对受限的肢体每日协助患者进行被动运动，每日2次，每次30min。以促进患者全身血液循环。

3.2 健康教育 住院期间加强对家属及患者进行相关知识的宣教是很重要的。调查表明，有90%以上的患者及家属需要了解此方面的知识，要求护理人员对有发生褥疮潜在危险的高危患者以及出现褥疮的患者及家属讲解如何减少压力、剪切力，评估发生褥疮的各种危险因素等[11]，普及褥疮预防知识，做好健康教育工作，可以有效地减少褥疮的复发[12，13]。医护人员可以通过住院期间的操作示范、电话随访、家庭访视、患者门诊复诊等形式加强对患者及照顾者疾病护理知识的指导，教会预防并发症方法，提高照顾者的照顾能力和患者的自理能力。

3.3 社会支持 国外有研究强调，慢性病患者的照顾者，除了要学会照顾患者的知识和技巧之外，更需要鼓励、被支持以及得到适当的休息，否则日积月累便会有崩溃的危险[14]。医护人员及社区工作者应向照顾者讲解脑卒中合并糖尿病有关知识，使照顾者掌握基本护理技能，提高照顾质量。向患者进行康复指导同时还应照顾到患者照顾者的感受，对他们所承受的压力，尤其是社会方面的压力表示理解和支持。争取亲属、朋友、同事、领导精神上和物质上的支持，让患者其他家庭成员分担照顾任务。为脑卒中合并糖尿病患者的照顾者提供交流平台。尽快完善医疗保障体系及社区卫生服务体系，减低居民、农民就医负担，增加社区及乡镇卫生院服务机构和服务设施，加强社区卫生工作者及医院医护人员的专业培训，提高专业素质，以促进患者的康复，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

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