1060例剖宫产指征临床分析

张灵萍 李 铭

(宁夏回族自治区灵武市妇幼保健所 宁夏灵武 751400)

2006年1 月～2010年12月，我院剖宫产1060例，对其剖宫产指征及剖宫产率进行分析，以提高对剖宫产的认识，鼓励产妇阴道分娩，降低剖宫产率。

1 临床资料

2006年1 月～2010年12月我院共住院分娩6216例，剖宫产1060例，5年剖宫产率分别为15.7%、16.5%、16.7% 、17.9% 、18.2%。其影响因素可分为胎儿因素、母体因素及社会因素。

2 影响因素分析

2.1 胎儿因素 包括胎儿窘迫、枕后位、枕横位、羊水过少、臀位、巨大儿等，在1 060例剖宫产患者中指征中所占比例见表1。

胎儿窘迫的依据:① 胎心＜120次/min或＞160次/min;②羊水污染;③胎心监护提示胎儿心率异常，除明显的变化减速和晚期减速外都经宫内复苏无改变者则视为异常，其依据多为其中一项。术后新生儿Apgar评分在7分以下者仅为14例。羊水过少和脐带绕颈均为术前B超检查确诊，其中羊水过少为剖宫产指征的初产妇占96.1%，脐绕颈2周及以上为手术指征，手术前后符合率为90.9%、91.3%;58例枕后位或枕横位均为宫口开大5cm以后阴道检查，经试产2～3小时产程无进展;臀位剖宫产144例均未试产，其中经产妇44例，94例胎儿体质量＜3 500g，无其他指征存在。

2.2 母亲因素 各指征在剖宫产术中所占比例，见表2。

表1 胎儿因素在剖宫产指征中所占比例(n=1060)

表2 母亲因素在剖宫产指征中所占比例(n=1060)

瘢痕子宫所占比例最高，妊娠期高血压疾病多为子痫前期重度以上，符合手术指征，高龄初产均未试产。

2.3 头盆因素 包括骨盆狭窄14例，占1.32%，经阴道检查，相对头盆不称108例，占10.19%，无其他指征存在，产程图表现宫颈或胎头下降受阻。产程延长多因宫缩乏力所致，在人工破膜后催产素静滴加强宫缩试产2 h无进展，而作为相对头盆不称的依据。

2.4 社会因素 共107例，占10.09%，有不良孕史的仅为9例，98例无任何手术指征。

3 讨论

3.1 从指征分析导致剖宫产率上升的因素 世界卫生组织在上个世纪80年代初即提出剖宫产率不应超过15%的目标，目前发达国家的剖宫产率稳定于5% ～20%，而他们的剖宫产率亦曾达40%以上。剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性得到了社会的广泛认可，且医务人员对剖宫产技术的熟练，手术时间的缩短，麻醉及抗生素的应用使剖宫产安全性大大提高，避免了复杂的阴道助产给胎儿带来的损伤。剖宫产率上升在一段时间内使孕产妇和围生儿病死率明显下降，但上升到一定比例后再盲目提高剖宫产率，围生儿病死率并不随之下降。有学者认为，围生儿死亡率在剖宫产率达到20%左右后未降低[1]。我国的剖宫产率升高主要集中在大城市内的医院内。另外，社会因素及医患纠纷的增加也导致剖宫产率的上升。剖宫产对围生儿并不是绝对安全的分娩方式，产妇在术后可能发生近期或远期并发症，如麻醉意外、大出血、脏器损伤、血栓性静脉炎、肺栓塞等风险[2]。因此，合理掌握剖宫产指征，适当限制剖宫产率已成为产科关注的问题。

从资料看出，胎儿因素是剖宫产指征的一个主要因素。围生保健更新了观念，将孕产妇与胎婴儿并重，围生儿的安全、新生儿的健康以及今后的生存质量已作为对分娩质量的评判标准之一。因此，对胎儿因素的剖宫产指征有所改变，胎儿窘迫仍为剖宫产的主要指征，先进的胎儿监护手段，使早期胎儿缺氧得以及时发现;高分辨率的B超使羊水过少、脐带绕颈的产前诊断率大为提高。羊水过少大多数胎盘功能减退，胎儿储备能力降低，在排除胎儿畸形所致羊水指数低值时，当孕足月估计短时问内不能结束分娩，以剖宫产为宜。脐带绕颈2周及以上造成脐带相对过短时，可致分娩期胎儿窘迫、第二产程延长、胎盘早剥、胎儿死亡等，如加强监护可及时了解胎儿在宫内的安危，多数脐带绕颈可从阴道分娩。但有相当一部分产妇家属只要B超提示有脐带绕颈，为保证胎儿安全，拒绝阴道分娩，坚持要求剖宫产手术。胎儿窘迫中，胎心监护仅作为胎儿缺氧的筛查很有价值，特别是胎心率图的不正常减速，只要胎儿处于低氧状态，胎心率图均可出现异常。目前监测结果也存在一定假阳性问题，胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析，力求做到既不盲目增加手术，又不延误治疗，这样以胎儿窘迫为指征的剖宫产率将会有所下降。胎儿因素中还有臀位剖宫产占很大比例，因臀位分娩易发生脐带脱垂、胎儿窘迫，不易估计后出头的难易程度，易造成产伤。臀位剖宫产较阴道分娩的胎儿预后要好，但手术和麻醉对母婴存在一定的危险性，对正常骨盆中等大的单臀位的胎儿，产力良好的条件可经阴道分娩[3]。在头盆因素中明显的骨盆狭窄是剖宫产的合理指征。而相关对头盆不称原因较复杂，指征掌握不是很严格。由于群众性保健意识增强及渴望胎儿健壮，部分孕妇饮食结构不合理，同时孕期过多休息使胎儿体重明显增加，部分头盆不称标准掌握不够严谨。宫缩乏力时对产妇过度疲劳未给予纠正，应用缩宫素末达到有效宫缩，枕后位、枕横位和产程异常，试产时间不足，未严密观察产程，即以头盆不称手术。因此做好孕期保健，加强合理膳食指导，应用妊娠图监测胎儿发育，避免胎儿过大，同时经充分试产后再诊断头盆不称，可减少部分剖宫产。

母亲因素中，瘢痕子宫所占比例最高，与下次手术时间间隔1～10年不等。由于二次生育人员增多，高的剖宫产率也将使得二次剖宫产增高，维持了剖宫产率的持续增高。据文献报道，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35% ～92%[4]。妊娠期高血压疾病子痫前期重度以上多经治疗后行剖宫产手术，轻度根据产妇情况如阴道分娩条件好、胎儿中等大小，多经阴道分娩，如胎儿较大、阴道条件不好，经阴道分娩多有困难，也以剖宫产手术为宜。高龄初产比例较少，尽管35岁以上的产妇所遇麻烦较多，但多能经阴道分娩，与其他年龄组相比，产妇病死率、死胎率、新生儿窒息率无明显差异，特别是无并发症的孕妇。

社会因素对剖宫产指征的各个方面有较大的影响，在剖宫产指征中呈逐渐增加趋势。优生优育的愿望不仅要求围生儿存活，还要保证今后体力、智力发育正常。产妇及家属错误地认为剖宫产较阴道分娩对胎儿安全，且将来小孩聪明而要求剖宫产，部分产妇因害怕阴道分娩失败后再行剖宫产而不愿试产，无论有无指征均强烈要求剖宫产。产科医师担心在等待及分娩过程中万一发生意外将受到指责，造成产科纠纷，迫于压力而放宽了剖宫产指征。因此，在与产妇及家属交谈中要充分履行告知义务，剖宫产对母儿也不是绝对安全的分娩方式，剖宫产儿未经产道挤压，使肺液潴留，肺部并发症高于阴道分娩儿，让孕妇及家属充分了解分娩的生理过程。

3.2 控制及降低剖宫产率的对策

3.2.1 加强孕期保健和孕期系统管理。规范、系统的孕期保健可以做到对高危妊娠的早预防，早发现、早治疗，防治妊娠并发症的发生和妊娠合并症的发展。孕期营养和膳食、劳动与运动的指导，对孕妇及胎儿体重管理具有重要意义。做好孕期健康宣传教育，提倡阴道分娩，正确宣传剖宫产及自然分娩的特点，普及产科知识，让在孕期生理、心理有特殊变化的孕妇对分娩知识有所了解，解除孕妇的心理负担，提高阴道分娩率，降低剖宫产率。

3.2.2 提高产科医师及助产士的技术水平。现在的产科医师，特别是年轻的产科医师由于剖宫产率的升高，对阴道助产如产钳、臀位助产操作生疏，但剖宫产手术很熟练，从而增加了剖宫产率。因此要加强临床实践，严密仔细观察产程进展，及早发现异常情况及时处理。在做剖宫产决策时，严格正确地把握指征，针对孕妇要求剖宫产的原因采取措施，减少及避免孕妇个人要求对医师剖宫产决策的影响。

3.2.3 改变服务模式，提高产科服务质量。加强心理咨询，待产室和产妇的布置尽可能温馨，减轻产妇的恐惧孤独感，提供有效的分娩陪伴及分娩镇痛，减少因产痛所带来的心理生理问题，帮助产妇建立阴道分娩的信心。加强产、儿科医师合作，提高新生儿窒息复苏的抢救水平，以降低围生儿死亡率。

3.2.3 加强医患沟通。正确宣传剖宫产及自然分娩的特点，提倡自然分娩，实行全程助产。医疗纠纷的公正处理，有助于产科医师以科学的态度来选择分娩方式，减轻产科医师在处理孕妇试产时的压力，而不是怕负责任而任意选择剖宫产。

3.2.4 正确掌握剖宫产指证，降低剖宫产率。在欧美发达国家，85%以上的剖宫产指征为前次剖宫产、臀位、难产、胎儿窘迫[5]。在保证母婴健康的前提下，严格掌握剖宫产指征，科学选择分娩方式，而不是怕负责任、担风险实施预防性剖宫产，这是我们产科工作者应遵循的原则。特别是降低社会因素为指征的剖宫产，是我们产科工作者的主要任务。

因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科医疗质量，提高产科医师技术水平，加强对剖宫产的认识，加强孕期临护，合理掌握剖宫产指征，鼓励产妇阴道分娩，适当限制剖宫产率，特别是社会因素剖宫产，是降低剖宫产率的关键。这不仅是一个医疗的问题，也是一个社会问题，应引起重视。

[1] 花嘉增.妇女保健新编[M].上海:复旦大学出版社，2007.153，158

[2] 黄醒华.剖宫产现状及展望[J].中国妇科与产科杂志，2005.16(5):259

[3] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.198－200

[4] 林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].实用妇产科杂志，2006，12(1):122

[5] Gunningham FG，Gant F，leveno KJ，et al.Williams Obstetrics.21sted[M].北京:北京科学出版社，2002.475－545