额颞大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤48例分析

张金承，刘银花，慈 新

（1.涿州市医院 神经外科，河北 涿州 072750；2.涿州市医院 重症医学科）

严重颅脑外伤具有病情凶险、治疗效果差、死亡率及致残率高的特点，出现恶性颅内压增高时保守治疗效果差，开颅减压是其主要治疗措施[1].常规的手术入路和骨瓣难以满足充分减压的要求，效果不佳.我科2005年8月～2011年12月期间，采用额颞大骨瓣开颅减压术治疗48例重型颅脑损伤患者，取得较好的疗效，现报告如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男31例，女17例，年龄17～73岁，平均35.4岁.车祸伤36例，坠落伤和跌伤5例，打击伤5例，其他伤2例.受伤至入院时间0.5至3小时，均于入院后1.5小时内实施手术治疗.

1.2 入院情况

头颅C T检查：一侧额颞叶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿28例；脑挫裂伤并脑内血肿10例；硬膜下血肿并硬膜外血肿10例.其中16例为开放性颅脑损伤.伴有四肢骨折12例、肋骨骨折和血气胸8例、肾挫伤5例、脾破裂1例.G C S评分3～5分11例，6～8分37例.单侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大3例.伴有呼吸异常或不规则5例.

1.3 手术指征

①意识障碍进行性加重，并出现一侧定位体征，对脱水降颅压无效或进行性病情恶化；②C T示脑挫裂伤、脑水肿严重，脑中线向对侧移位＞5 m m，以及侧裂池、脑基底池压窄者，或同侧脑室受压或闭塞者.

1.4 手术方法

①手术切口：额颞顶大弧形切口，始于发迹内中线旁2～3 c m处，与上矢状窦平行达顶结节，再弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1 c m直达颧弓.②骨瓣：颅骨钻五孔，铣刀开颅，作游离骨瓣，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝.③清除硬膜外血肿.④放射状剪开硬膜，清除硬膜下血肿、挫伤灶、脑内血肿，彻底止血.血肿清除后若挫伤严重、脑膨出加剧，除了要注意对侧的血肿外，必要时可以切除额极、颞极行内减压.⑤用浅筋膜或人工硬脑膜扩大减张缝合.硬膜外放置引流管[2-3].

1.5 术后治疗

术后均转入I C U监测生命体征，给予输液预防感染、脱水、营养神经、维持水电解质平衡等治疗，预防癫痫发作、应激性溃疡及下肢深静脉血栓等，尽早开始肠内营养.正确掌握气管切开适应症，对重度肺内感染患者采取支气管镜吸痰和肺泡灌洗术.后期结合针灸及高压氧舱等康复治疗.

2 结果

伤后6个月进行预后评分（GOS）GOS.①恢复良好：患者可以恢复原有的社会活动和职业活动，尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征；②中度残疾：患者可独立生活及自理，但仍有欠缺，过去的某些活动（工作上的或社会生活上的）已不再可能参加；③重度残疾：患者清醒，但每天日常生活中某些活动需他人帮助，不能独立生活；④植物生存：患者不能作出有意义的反应，但有自主呼吸，有时可自动睁眼，并能随物转动眼睛，肢体有反射性反应，可吞咽口中食物；⑤死亡.本组存活38例（79.2%），其中恢复良好22例（45.8%），中度残疾9例（18.8），重度残疾 5例（10.4%），植物生存 2例（4.2%），死亡10例（20.8%）（其中3～5分11例中死亡6例，6～8分37例中死亡4例），死亡原因：脑干损伤或广泛脑挫裂伤7例，肺部感染致呼吸功能衰竭1例，全身器官功能衰竭2例.

3 讨论

重型颅脑损伤合并脑疝形成死亡率很高，而传统骨瓣开颅由于不能充分减压造成外侧裂静脉回流障碍，导致恶性脑水肿、脑膨出、脑组织嵌顿，加重脑损害而死亡.与常规术式相比，该术式具有如下优点：①能获得较大的骨窗，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，能清除额颞部血肿、坏死失活的脑组织，和彻底止血；②骨窗范围大、位置低，易使颞叶钩回疝自行回复，或用脑压板抬起颞叶，复位疝出的脑组织；③充分咬除蝶骨嵴，从颞叶底面减压，使外侧裂静脉减压更充分，促进血液回流，使脑脊液引流通畅，减轻脑膨出；④大骨窗可防止脑组织由减压窗呈蕈样膨出，发生嵌顿，导致脑组织坏死.但额颞大骨瓣开颅减压术创伤大、手术时间长、失血多，故对具有严重并发症、生命体征不平稳、或高龄患者应慎用；其次，术后遗留的骨窗缺损大，修补困难，故术中去除骨瓣时应慎重[4].分析本组病例资料结合相关文献，笔者体会，在以下情况可考虑行大骨瓣减压：①术前CT显示：严重的广泛脑挫裂伤，中线移位明显，以及侧裂池、脑基底池压窄，侧脑室、第三脑室压窄消失者；②急性硬膜下血肿并脑挫裂伤，已脑疝形成者；③弥漫性脑肿胀者.总之，对于急性重型颅脑损伤患者实施及时正确的手术治疗，术前、术中、术后的正确处理，才能减少死亡率和致残率，提高救治成功率和患者的生存质量.

〔1〕段国升,朱诚.手术学全集[M].神经外科卷.北京：人民军医出版社，1995.318.

〔2〕江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开路术.中华神经外科杂志，1998（14）：381.

〔3〕江基尧,董吉荣，朱诚，等.21例 GCS3分特重型颅脑伤病人救治经验 [J].中华神经外科杂志，1999（15）:7.

〔4〕李云辉，林中平，黄建龙，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤.中华神经外科杂志，2006，11（2）.