常规电生理标测射频导管消融术治疗局灶性右心房房性心动过速

李起栋，廖 凯，方石虎，周继光，倪 明

（中国人民解放军第一七一医院心内科，江西九江332000）

随着电生理技术的发展，越来越多的房性心动过速（房速）为射频导管消融术（radio frequency catheter ablation，RFCA）所根治。国内、外文献报道右心房房速占局灶性房速的比例较大［1－3］，可达到63.0%～88.0%以上，激动起源于右心房的各个位置，通过常规电生理标测或三维电磁导管标测，可以采用RFCA治疗大部分右心房房速。本文通过回顾性分析16例右心房房速患者的常规电生理标测结果，右心房房速的起源位置，观察RFCA的疗效，并随访术后复发情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2010年6月本科为16例右心房房速患者进行RFCA治疗，其中，阵发性房速14例，慢性房速2例；男11例，女5例；年龄22～70岁，平均（37.2±24.7）岁；合并高血压心脏病1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，余无器质性心脏病；房速病程2～13个月，平均（5.5±3.3）个月；曾口服l～3种抗心律失常药物，但无法有效预防发作，均在发作时进行了心电图检测。患者于术前停服抗心律失常药物5个半衰期以上。

1.2 体表心电图初筛 分析患者房速发作时的体表12导联心电图（纸速25mm／s，增益10mm／mV），将P波直立，振辐大于10mV定义为正向；P波倒置，振辐大于10mV定义为负向；P波先直立后倒置或先倒置后直立，振辐大于0mV定义为双向；振辐为0mV定义为等电位。

1.2 电生理检查与RFCA 术中按常规方法放置电极导管至高位右心房、希氏束、右室心尖部及冠状静脉窦。在高位右心房或冠状静脉窦口用S1S1程序及S1S2程序刺激或大头电极机械刺激诱发房速。如不能诱发则给予异丙肾上腺素静脉滴注后，再行刺激。用2根大头消融导管标测右心房的不同部位，通过比较高位右心房、希氏束及冠状静脉窦的激动顺序及体表心电图P波，寻找右心房最早激动点（earliest atrial action，EAA）。理想的消融靶点A波领先于体表心电图P波起始，领先时间超过30ms，单极心电图记录到局部电位呈Qs型，大头电极局部机械压迫或短时间放电可终止心动过速。功率20～30W或温控消融导管预设温度50～60℃，放电10s左右房速终止为治疗有效，巩固至60～90s，再加强放电60s。消融成功后观察30min，经电生理检查及异丙肾上腺素试验不能再诱发房速作为终点。部分病例大头消融导管与心内膜接触欠佳时，采用Swartz SR 0号鞘作支持。有1例患者为右心房房速合并房室结双径路，行慢径路改良后不能再诱发房速而结束手术。

2 结 果

2.1 电生理结果 所有病例均诱发出房速，电生理检查证实4例为自律性房速，其中1例为高血压心脏病，1例为冠状动脉粥样硬化性心脏病；12例为非自律性房速，用S1S1程序早搏刺激或S1S2程序诱发终止房速，房速发作时可被电刺激拖带。所有房速均可为心房程序刺激终止。7例经S1S1程序成功诱发，4例行S1S2程序诱发，1例大头电极刺激即可诱发，另有4例需用异丙肾上腺素静脉滴注后诱发。

2.2 RFCA结果 14例房速成功进行RFCA治疗，成功率为87.5%，未成功2例，其中有1例为希氏束旁起源房速，1例为多源性房速（2种不同形态的P波与心房激动顺序）。其中，冠状静脉窦附近起源5例、游离壁5例（包括前壁、侧壁、后壁）、高位间隔1例、希氏束旁3例，PA间期为（41.4±8.5）ms。其中1例合并房室结折返性心动过速的希氏束旁起源病例亦成功消融。

2.3 体表心电图分析 根据V1导联房性P波方向初筛左、右心房房速，右心房房速组13例（房性P波负向8例，正负双向5例）、左心房房速组4例（房性P波正向3例，负正双向1例）、不确定组（等电位）为6例。术后证实，右心房房速组患者均为右心房房速，左心房房速组患者有1例（房性P波正向）为右心房房速，不确定组有2例患者为右心房房速，均起源于冠状静脉窦附近。

2.4 并发症及随访 所有患者术中和术后未出现心包填塞及房室传导阻滞等严重并发症。随访（2.5±2.1）年，1例复发，再次行RFCA治疗获得成功。

3 讨 论

局灶性房速是指电激动起源于心房某局部区域并向周围心房组织传导而引起的房速，其发病机制包括自律性增高、触发活动和局部微折返［4］。药物治疗效果不佳，加之抗心律失常药物对其不良反应明显，使射频消融成为局灶性房速的首选治疗方法［5］。触发性与心房内折返在电生理方面难以区别，但都可以用程序刺激和期前刺激来诱发和终止。RFCA的成功与否和发生机制相关性不大，且增加手术和X线的照射时间，故作者认为无需特意探寻其区别。本研究表明常规电生理标测右心房房速，成功率高，随访并发症少，并可借助体表心电图进行初筛。

房速起源点的判断对RFCA成功与否尤为重要，所以应注重术前体表心电图分析，并进行左、右心房房速的初筛。心电图导联P波形态进行房速起源点定位存在误差，特别是对解剖结构接近的部位，如左、右心房间隔，但因其简便，故仍有较高的临床应用价值。Kistler等［1］认为V1导联在区分右心房和左心房起源方面最具价值，V1导联房性P波负向或者正负双向预测房速起源于右心房的特异性及阳性预测价值为100%，V1导联房性P波正向或正负双向预测房速起源于左心房的敏感性及阴性预测价值为100%。本组病例与其大致相同，V1导联P波负向者房速多起源于右心房，而对于仅V1导联P波正向者，房速除起源于左心房外，尚可能起源于右心房上部及后部，本组患者有1例V1导联P波正向者，后证实起源于右心房。P波等电位线者，此类房速多起源于Koch三角附近的相关解剖结构，如冠状静脉窦口、房间隔以及希氏束，本组2例等电位病例均起源于冠状静脉窦附近。因此对于等电位病例需仔细行电生理检查及右心房标测，检测重点放在Koch三角附近。局灶性房速常起源于心房内不同组织交界区域或传导障碍区，如房间隔、终末嵴、冠状静脉窦口、左心耳、右心耳、左心房室环、右心房室环及肺静脉口等［6］。本组研究表明，右心房房速也好发于这些部位，房间隔（包括冠状静脉窦和希氏束附近）最多见，共9例，右心房游离壁5例。房速发作时根据A波激动顺序，判定A波较早的部位，在以上多发部位反复、重点标测，可能会缩短手术和曝光时间，提高成功率。

术中右心房房速的起源点标测是RFCA能否成功的关键，本组结果显示房速消融成功的患者最早激动部位电位提前平均30ms以上，其提前程度直接影响消融结果，这在同类文献上也有诸多报道。另外，对于房间隔起源的房速在体表心电图上较难区分其位于左侧面还是右侧面时，消融过程如提示右侧面消融无效，则应考虑左侧面标测。如术前心电图或术中电生理发现房速激动起源于左心房，应及时采用特殊标测系统，如三维电磁导管标测系统［7］、非接触性标测系统［8］，这些特殊标测系统可使房速的判断以及靶点标测更精确、快速，尤其适用于一些疑难病例。另外本组显示有1例患者房速合并其他类型的室上性心动过速，因此，不论何种类型的心动过速，消融前后细致的电生理检查是十分必要的。

局灶性房速中激动起源于右心房者较多，Chen等［4］曾提出右心房房速是消融成功的惟一独立预测因素。房速的激动顺序标测法，对右心房普通房速靶点的标测能在较短的X线曝光手术时间内，保证较高的即时成功率和较低的复发率［9］。本组采用传统标测方法，即在心动过速发作时采用两根普通消融导管交替标测，寻找最早激动点，此方法消融成功率达87.5%，随访结果满意。在三维标测系统广泛应用的今天，常规电生理标测RFCA治疗局灶性右心房房速仍具有重要意义，它能简化手术操作程序、节省医疗资源。当然常规电生理标测右心房房速，其成功率及手术时间不但取决于心动过速的起源位置，而且还与术者的熟练程度密切关。而左心房房速常规电生理标测即刻未成功率高，原因可能与左心房房速经房间隔标测整个左心房不易精确找到消融靶点有关，故对左心房房速首选三维标测方法［10］。

总之，在熟练掌握心脏解剖基础及导管操作技巧后，对于大部分右心房局限性房速，常规电生理标测RFCA是安全可行的。

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［110 刘增长，殷跃辉，佘强，等.局灶性房性心动过速导管射频消融治疗的临床疗效观察［J］.重庆医科大学学报，2006，31（5）：735－339.