利用桡动脉起始部建立肘部自体动静脉内瘘

曾文彤，何春水，戴 迪，蔡 剑，夏雨果

（成都中医药大学附属医院：1.泌尿外科；2.血管外科 610072）

血液透析是肾功能衰竭患者最主要的肾脏替代治疗方式，而良好的血管通路是血液透析的必要条件。自体动静脉内瘘的并发症最少，是永久性血管通路的首选。一般情况下，建立血液透析通路首先选择腕部桡动脉和头静脉端侧吻合内瘘，但多次前臂内瘘术失败或血管耗竭而再不能行前臂内瘘手术时，选择肘部自体动静脉内瘘，最后才考虑贵要静脉转位或人工血管内瘘。经典的上臂自体动静脉内瘘手术采用肱动脉与上臂头静脉吻合。也有报道采用肱动脉和肘正中静脉吻合，这可同时扩张头静脉和贵要静脉建立自体内瘘。采用肱动脉作为输入端容易发生窃血综合征，有研究发现较严重的窃血综合征发生率约3%～6%。近年来作者将内瘘术式作了改良，采用桡动脉起始部与肘正中静脉或深静脉穿支侧端吻合建立肘部自体动静脉内瘘，以达到建立动静脉内瘘的最大可能性且同时减少窃血综合征的发生，短期效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集成都中医药大学附属医院泌尿外科2008年1月至2010年12月行桡动脉起始部建立肘部自体动静脉内瘘的血液透析患者共41例，其中，男16例，女25例；年龄38～70岁，平均（55.2±13.3）岁；均为终末期肾脏病患者，需长期血液透析。原发病疾病：糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎8例，梗阻性肾病4例，高血压肾病4例，不明原因9例；本组患者接受首次内瘘手术19例，二次手术13例，三次及以上9例；采用肱动脉为输入端的上臂内瘘18例，均为腕部内瘘不成熟或闭塞而上臂头静脉有一定扩张的病例。

1.2 肘部动静脉内瘘的指征 （1）肘窝以下部位的前臂静脉栓塞或毁坏；（2）以往反复前臂手术使其在更高位行前臂内瘘已不合适；（3）首次腕部内瘘术时发现前臂动脉粥样硬化及钙化严重。本组患者经评估均不能建立前臂内瘘。

1.3 手术方式 所有患者术前均行上肢血管超声检查，描记上臂浅静脉。采用局部浸润麻醉，在肘横纹下2cm做一横切口，首先在皮下分离出肘部浅静脉，这包括肘正中静脉、深静脉穿支及其与头静脉和贵要静脉的交通支。切开部分肱二头肌腱膜，将肱动脉、桡动脉起始部充分暴露，一般不暴露尺动脉。根据肘部动、静脉的解剖关系采用桡动脉起始部与深静脉穿支或肘正中静脉吻合。均采用静脉端与动脉侧吻合，吻合口径为5mm，用7－0血管缝线两定点连续缝合。开放血流后观察通畅情况，将导致内瘘血流下行到前臂的静脉交通支结扎。术后2个月评估内瘘情况。若因为患者上臂脂肪层较厚或仅位置深在的贵要静脉扩张而不能穿刺时，行二期内瘘血管表浅化手术。在血管行程上作相距8cm的2个长约5cm切口，分离出血管，将脂肪层在血管下缝合，将血管置于皮下，皮内缝合皮肤。

1.4 判断内瘘术成功的依据 术后8～12周内瘘成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250mL／min以上被认为内瘘术成功。

2 结 果

本组手术过程顺利，均即刻充盈良好。早期并发症：1例患者术后发生吻合口血栓，术后12h行取栓术，再通良好；1例患者发生心功能衰竭，加强血液透析，控制血压，纠正贫血后缓解；10例患者早期前臂水肿明显，嘱抬高手臂，活动手指后均缓解。远期并发症：1例患者出现肿胀手综合征，血管造影显示锁骨下静脉入口处狭窄，扩张后好转；没有窃血综合征发生。行二期内瘘血管表浅化手术16例，其中2例行头静脉表浅化，14例行贵要静脉表浅化。内瘘成熟39例，血液透析效果良好；2例虽然内瘘通畅，但因为流量不够不能用于血液透析（其中1例为糖尿病患者，肘部动脉的血管粥样硬化和钙化较严重；另1例为老年女性，上臂静脉较细，术后血管扩张欠佳）。

3 讨 论

血液透析是目前最常用的肾脏替代治疗，而良好的永久性血管通路是进行维持性血液透析的必要条件。目前虽然有多种永久性血管通路的方式可供选择，但首选自体动静脉内瘘。1966年Camino和Brescia采用腕部桡动脉和头静脉吻合建立动静脉内瘘，目前这仍是建立内瘘的首选部位。当该部位不适合建立内瘘时，则逐步上移行高位前臂内瘘术［1］。如果前臂已不能行内瘘手术，就需考虑自体上臂内瘘或人造血管内瘘，此时，首先考虑自体上臂内瘘，因为自体内瘘的感染和血栓并发症远低于人造血管内瘘［2－3］。人们主张行上臂自体内瘘时选择肱动脉和头静脉的吻合，因为头静脉表浅、穿刺方便，但患者也存在发生窃血综合征的危险［4］。采用桡动脉起始部行自体上臂内瘘，是由于：（1）桡动脉起始部内瘘很少干扰尺动脉的血流量，较少发生窃血综合征［5］，曾用远端桡动脉作为内瘘的患者尤为适合，本组没有窃血综合征的发生。（2）可最大程度地利用血管建立内瘘，本组中采用深静脉穿支或肘正中静脉作为输出端，同时扩张头静脉和贵要静脉，这是由于部分患者头静脉直径较小或曾有静脉损害，但贵要静脉往往保存完好，这有利于提高手术成功率［6－7］。本组有16例患者进行二期内瘘血管表浅化手术，其中14例是头静脉扩张不好但贵要静脉扩张良好而施行的贵要静脉表浅化。

然而，贵要静脉和头静脉扩张也有如下的弊端：（1）增加心脏负荷；（2）对静脉回流影响大，易引起肿胀手综合征；（3）血流主要从贵要静脉回流，减少了头静脉成熟的机会。Gracz等［8］首先报道将肱动脉和深静脉穿支或肘正中静脉吻合建立自体动静脉内瘘，此后人们认为该方法稳定可靠［9］。本组改良方法与Gracz内瘘主要的不同在于采用了桡动脉起始部替代肱动脉，且手术结果显示其安全可靠。本研究排除了采用规范血液透析并纠正贫血后仍有心功能不全的患者，由于上臂内瘘手术会明显增加心脏负荷，容易引发严重的心功能不全，所以作者认为此类患者不适合任何上臂内瘘（包括人造血管内瘘）。考虑到国人的体格，作者认为吻合口径为5mm的血流量已经足够，而不是国外资料推荐的不超过6～8mm。有研究显示肿胀手综合征的发生主要是回心静脉出现狭窄［10］，吻合口径适当的上臂内瘘虽然较前臂内瘘血流量为大，但如果不伴回心静脉的狭窄并不会引起肿胀手综合征，为避免肿胀手综合征的发生尽量不采用锁骨下静脉穿刺，上腔静脉留置导管时间也不宜太长，出现该综合征时应考虑纠正狭窄［11］。由于血液易流向贵要静脉而减少头静脉成熟机会，作者认为如果头静脉较直，且以往建立的内瘘已有很好的扩张，术中可考虑结扎贵要静脉的交通支。但是，如果头静脉由于以往穿刺造成了局部狭窄或血管瘤样改变，此时贵要静脉扩张是成功建立内瘘的保障。

在开展该术式早期，作者拟定如果患者肱动脉分为桡动脉和尺动脉的位置较低，则仍选择肱动脉，但在实践中发现，肘横纹下长约2cm的切口能够完全暴露桡动脉起始部。需要注意的是，桡动脉起始部与上臂头静脉距离较远，除个别病例外，若行吻合需游离很长一段头静脉，最合适的输出静脉是肘正中静脉或深静脉的穿支。若以往腕部内瘘手术已使上臂头静脉扩张，决定单用头静脉作为输出端的时候，作者仍建议采用经典的肱动脉和上臂头静脉吻合。

桡动脉起始部与肘正中静脉或深静脉穿支吻合建立自体肘部动静脉内瘘，减少窃血综合征的发生，但其长期效果还有待观察。

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