新生儿脐膨出围手术期的护理

肖日春 舒秀铃 许玲

脐膨出是小儿外科少见的腹壁缺损畸形，病情复杂凶险，常常由于囊膜破溃坏死、感染，需要紧急手术救治，同时患儿大多又伴有多种畸形，病死率极高［1］，所以，脐膨出患儿在围手术期的护理对提高脐膨出手术成功率及抢救率尤为重要，我们通过加强围手术期的管理，提高围手术期护理技术，术后严密观察病情、保持气道通畅、加强对脏器及组织的保护、维持内环境的稳定、预防感染等措施的精心护理，可大大减少了并发症的发生，提高了患儿治疗效果及存活率。我院2011年1月至2012年10月手术成功救治的5例脐膨出患儿的护理体会汇报如下。

1.临床资料:2011年1月至2012年10月我院共收治脐膨出6例，男4例，女2例，入院时间出生0.5－18h，平均4.5h，出生体重2.1 －3.2kg，平均 2.9kg，早产 2 例，足月顺产 4例，囊膜破裂伴感染1例;脐膨出类型:巨型脐膨出5例，脐部腹壁缺损直径5.5－10.0 cm，小型脐膨出1例，腹壁缺损直径3.5cm，合并畸形4例，肠旋转不良1例，复杂心脏畸形伴肺发育不良1例，卵圆孔未闭1例，隐睾1例，其中1例合并心脏畸形伴肺发育不良的患儿，家属放弃治疗，余5例均手术治疗;4例巨大脐膨出，由于腹壁缺损较大，一期腹壁修补缝合困难，行延期缝合，用输液分装袋将脐部膨出组织覆盖，并将脐部缺损处皮肤边缘与输液分装袋缝合，每日向上提拉分装袋，逐渐挤压还纳膨出脏器，悬吊3－5天后，再将膨出脏器还纳，4例均一次还纳膨出脏器延期缝合成功;膨出的脏器中同时有肝脏、小肠、结肠膨出2例，肝脏及小肠膨出1例，肝脏及膀胱膨出1例，5例患儿均康复出院。

2.护理

(1)术前准备:患儿入院后迅速建立静脉通路，维持有效血液循环及水电解质平衡，并放入暖箱，调节温度，根据不同出生体重患儿所需要暖箱中的温度也有所不同，＜1000 g者34℃ －36℃，1000－1500g者 32℃ －34℃，1500－2000g者30℃ －32℃，2000g者28℃ －30℃，暖箱内相对湿度为55%－65%为宜，病室内的温度维持在25℃，严密观察患儿生命体征及皮肤颜色，保持呼吸道通畅，作好术前准备，常规禁食，放置胃肠减压，排出胃肠道内积气和积液，降低腹内压，以减少对心肺的压迫及防止胃液返流误吸;脐部要注意防止肠管脱出，局部应用无菌湿润的生理盐水敷料保护肠管不受损和污染，应保持清洁和防止水分的蒸发，密切观察肠管的颜色，防止肠管坏死的发生。向家长沟通，做好解释工作，制订手术计划，减轻家长的心理负担，我们针对性地进行家属心理上的安抚和解释沟通，向家属简要讲解患儿所患疾病相关知识及其原因，发病过程，治疗手段，护理要点，影响预后的因素等，告知治疗计划及各种操作的目的及意义，耐心解释手术的风险性，特殊性及必要性，让家属从焦虑、紧张心理中解脱出来，正确认识和对待手术的效果及可能出现的并发症，教会父母如何进行早期干预，积极主动配合治疗及护理，以力求获得最好的效果。

(2)术后护理:派专人护理，由于新生儿各系统和组织结构发育未完善，病情变化快，很容易发生呼吸循环障碍，各种反应能力低弱，可随时死亡，所以，手术完毕后患儿进入病房首先要保持呼吸道通畅，维持呼吸功能的稳定，因为新生儿呼吸功能不完善，气管小，分泌物不易咳出，易阻塞气管引起窒息，故应加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，注意有无缺氧体征，如有异常及时查找原因采取相应的对策。麻醉未醒的患儿，设专人护理，严密观察呼吸情况，保持平卧位，颈肩部垫一小枕，头偏向一侧，防止呕吐物误吸造成窒息或肺部感染，保持胃肠减压通畅;严格控制输液量及速度，防止输入量过多过快导致肺水肿引起呼吸困难;预防和控制呼吸道感染，咳嗽，痰多粘稠者给予超声雾化，另外，由于肠内容还纳，腹内压会增高会使膈肌上抬，引起呼吸困难、发绀而导致死亡［2］，因而需要严密观察腹部情况，防止包扎过紧影响呼吸。

(3)保暖:新生儿体表面积相对较大，皮肤薄，血管多，易于散热，加之体温调节中枢未完善，调节功能不全，皮下脂肪饱和脂肪酸含量高，其熔点低，当环境温度低，保温措施不够，热量摄入不足及感染等情况可使体温降低，在手术室术前皮肤消毒及体腔暴露热量的散发，术中输入库存血等，又可使体温下降。如体温处理不当，不仅可发生硬肿症，同时还可以并发其他的疾病。因此，应严密观察体温变化，保持适当的环境温度，注意保暖防止体温不升，术后保持适当的温度是非常重要的。待患儿手术回病房之前，预热暖箱温度，病室内的温度维持在25℃，否则暖箱温度不易维持，并及时检查暖箱各部件运转是否正常，及时发现，及时排除故障，以便保持患儿术后体温处于正常状态，保证四肢末梢的温暖。1例患儿并发硬肿症经配合维生素E外擦后治愈。

(4)脐部护理:本组有4例巨大脐膨出，采用延期缝合，第一次手术时用输液分装袋将脐部膨出组织覆盖，是将脐部缺损处皮肤边缘与输液分装袋缝合，起到扩大腹腔容积及暂时保护膨出脏器作用，由于脐部有输液分装袋缝合脐部皮肤的伤口，所以分泌物较多，应注意随时用淡碘伏清洗，保护透明腹膜破裂导致腹腔感染。另外要注意脐部伤口的护理，避免患儿术后增加腹压的各种诱因，导致切口张力大而裂开，要保持环境和患儿安静，必要时给患儿镇静，要早期扩肛，促进肠功能的恢复，减轻腹胀，有利于伤口愈合。

(5)维持循环功能稳定:脐膨出的患儿入院时病情危重，加之肾功能及神经内分泌系统对水、电解质调节机制不完善，极易造成水、电解质及酸碱平衡紊乱;脱水、出血，严重感染等均可导致循环功能不稳定，甚至发生休克死亡，因此，预防或纠正水、电解质平衡紊乱，监测电解质，严密观察生命体征，特别是心率的变化，观察患儿有无哭声，触诊患儿反应情况，观察患儿的口唇、面色，四肢末梢血运、皮肤温度、色质、弹性及尿量等情况。评估有无脱水，以及脱水程度。遵医嘱准确及时地执行补液计划，掌握补液量的计算方法和补液原则，使用静脉安全套管针行静脉穿刺，并妥善固定，应用微量输液泵控制输液速度，以便补液过程中做到心中有数，科学合理，有出倾向血者，应评估出血量，遵医嘱给予止血剂，及时配血输血补充血容量，预防和控制感染，防止败血症及感染性休克的发生，在输血补液过程中要动态评价输血补液的效果，同时观察静脉穿刺部位有无红肿、渗漏，在给患儿拔胶布或拔敷贴时用石腊油棉签边檫边拔避免损伤皮肤，在四肢静脉穿刺输液应用我们自制的输液板固定时尤其要注意预防输液肿胀时胶布固定过紧导致肢体末端血运障碍，输液固定板是我们用一些药盒纸根据患儿手掌或脚掌的大小做的，上面缠上一层纱布，很舒适，具可以起到很好的固定作用，又不会损伤患儿的皮肤。

(6)禁食和有效的胃肠减压:术后禁食保持胃管通畅，防止扭曲，受压和打折，准确记录24小时引流的量及性质和颜色，以确保有效的胃肠减压，防止腹内压曾高，减轻腹胀，有利于术后伤口的愈合。

(7)术后营养营养支持:由于手术的刺激，胃肠功能未完全恢复前，不宜过早从胃肠道供给营养，应从静脉输入小儿氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆、维生素等，以提供机体能量的需要，有利于术后病情的恢复。

小 结

由于新生儿脐膨出病情危急、膨出脏器较多，术中术后随时可能由于麻醉或手术打击而死亡，但是，只要我们加强围手术期的管理，提高围手术期护理技术，术后严密观察病情、保持气道通畅、加强对脏器及组织的保护、维持内环境的稳定、预防感染等措施的精心护理，可大大减少并发症的发生［3］，提高患儿治疗效果及存活率。

1 李正，王慧贞.适用小儿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:549－555.

2 庄岩，王克来.脐膨出的外科治疗［J］.罕见疾病杂志，2003，10(1):26－27.

3 陈静蓉，陈莉桦，李素萍.新生儿脐膨出修补术的护理［J］.家庭护士，2008，6(2A):301 －302.