翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术

王秋菊

翼状胬肉(pterygium)是局部球结膜纤维血管组织增生侵犯角膜的一种疾病，因其酷似昆虫的翅膀而得名，是临床上最常见的眼病之一。虽然人们认识翼状胬肉已有数千年的历史，但迄今为止关于翼状胬肉的病因及发病机制尚无一种公认的理论。临床表现单、双眼发病，以鼻侧多见。一般无明显自觉症状，或仅有轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，当胬肉较大时，可妨碍眼球运动，药物治疗反复发作，而进展期处于慢性炎症，必须手术治疗。

1.一般资料

本手术患者73例，男45例(47眼)，女28例(29眼)，年龄52～73岁，平均63.5岁。

2.方法 以上病例在手术前术眼滴用典必殊眼药水+阿昔洛韦眼药水3～5d，4～6次/d直至胬肉无充血。术前行血常规、空腹血糖、出凝血时间、肝肾功检查及胸部X片、心电图、测血压。手术在显微镜下进行，患眼滴爱尔凯因2次，术者头戴手术放大镜。常规消毒铺巾，开睑后，普鲁卡因和肾上腺素或者2%利多卡因和0.5%布比卡因混合液作术眼结膜囊浸润麻醉和结膜下浸润麻醉。在显微镜下用显微有齿镊轻轻提起胬肉头部，用15°穿刺刀刀尖划破角膜上皮层，自角膜分离胬肉，掀起一胬肉瓣夹住头部胬肉，顺势将胬肉头部自角膜撕离，动作轻柔，再钝性分离胬肉与巩膜直至内直肌止端，然后用弯剪刀将被覆在胬肉表面的球结膜和胬肉体部分离至泪阜部，将胬肉自根部剪除，刮除干净角巩膜残留的胬肉组织，表面充分烧灼止血，剪除胬肉头部的结膜，使角膜缘外暴露2～3mm裸露区。于术眼的颞上方切取相应大小和形状的带角膜缘干细胞的游离球结膜植片，平铺于胬肉切除后的巩膜表面，上皮面朝上，植片角膜缘与受区角膜缘对合，切除移植片不带结膜下筋膜组织，保留角膜缘浅层组织，确认正反面，用10个0进口尼龙线将移植片呈连续缝合。缝合时将移植片的四角固定缝合于浅层巩膜上。使移植片完全平铺于植床上，遮盖整个巩膜裸露区，供区不予处理，术毕，用庆大霉素+地塞米松冲洗结膜囊，涂妥布霉素+地塞米松眼膏，加压包扎术眼。术后处理：全身应用抗生素静脉滴注3天，口服止痛片(芬必得胶囊)，术后第1d换药滴妥布霉素+地塞米松眼液，贝复舒眼液，4次/d，睡前涂妥布霉素+地塞米松眼膏。术后第3d涂眼膏开始热敷，3次/d，每次15min，如角膜缺损面较大，须加用贝复舒凝胶。10d拆线。拆线后继续滴用抗菌素+激素眼药水直至痊愈。嘱患者在术后1，6，12个月复查。随访3～6个月，观察翼状胬肉是否复发。

3.手术中注意要点

①分离胬肉头部时最好以虹膜恢复器将头部钝性自然分离，角膜创面平整，术后角膜上皮1～2天自然修复，患者刺激症状较轻。②巩膜裸露面烧灼止血彻底，温度适宜，是防止复发的重要步骤。③切除胬肉体部组织时，切开结膜上皮层，提起胬肉组织，各方位向后分离2～3 mm，再切除体部组织。目的是使移植瓣缝合时创缘平整，恢复快，眼部刺激症状轻。④移植瓣缝合时边缘不能卷曲，如有卷曲或重叠创缘愈合不良，术后患者常有异物感。

4.疗效评定标准［1］痊愈：手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管和胬肉增生。复发：结膜充血明显，局部增厚，角膜创面有新生血管及胬肉增生。

结 果

术后早期有不同程度的结膜及植片充血、水肿和异物刺激感，4～5天后症状逐渐减轻，未见植片排斥反应发生，眼角膜上皮修复期均在48 h之内。结膜移植瓣一般在2周内新生血管化。1个月后结膜移植瓣平整光滑无明显充血，边界不清，融为一体，患者无异物感。角膜创面上皮修复良好光滑且无新生胬肉组织。平均随访时间1年，76眼，72眼痊愈，4眼复发，复发率5.26%。

讨 论

翼状胬肉是眼科临床常见的变性结膜性疾病，有资料表明翼状胬肉发病率随年龄增加而增长，年轻者发病率低，40岁以上的中老年人翼状胬肉的患病几率为9.02%［2］。结膜表面光滑、质地透明、结构完整对眼球具有保护作用［3］，具有较强的免疫防御功能［4］，由于结膜与外界相沟通，各种微生物、外来异物或尘埃、紫外线等均可引起结膜病变。翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，表面平整，复发率低［5］。传统治疗翼状胬肉的手术是肉眼下单纯胬肉切除或转移，创面恢复慢，复发率高，国内报道20%～70%，国外报道是24%～89%［6－10］。在显微镜下胬肉切除的基础上联合自体角膜缘干细胞移植，不但使手术创面恢复快而且降低了复发率，国外报道复发率仅为3.77%～10.7%［11］。翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术有较好的组织修复作用。干细胞是一类具有更新能力、高度增殖能力和多向分化潜能的细胞［12］。绝大多数组织中存在成体干细胞，这些成体干细胞在组织和器官损伤和再生中起重要作用［13］。结膜上皮是一个自我更新的组织，对维持正常眼表环境十分重要。需要术前排除各种相关的眼表疾病及全身性疾病，手术者具有显微手术技巧，术中彻底切除胬肉，严格无菌操作，严格止血，术后正确的点眼技术的指导，控制炎症，可以达到较好的手术疗效而推广应用。翼状胬肉手术后复发主要原因：①手术创伤术后炎症反应，残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白沉积是导致纤维血管组织形成致胬肉复发［14］。②由于角膜缘干细胞具有更新和组织再生功能，是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，而胬肉的发生和复发与存在于角膜缘上皮的干细胞功能障碍或缺乏有关［15］。

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