试论医疗档案的开发利用与现代化管理

刘子国

(昌乐县人民医院，山东 潍坊 262400)

一、医疗档案管理利用模式改革的重要性和必要性

医疗档案是指在建立医疗工作过程中直接形成的具有查考利用价值的各种文字、图表、声像等不同形式和不同载体的历史记录,也是在医疗工作者和患者共同参与医疗登记、交费、治疗、转诊、经费拨付与报销过程中,有关医疗机构、经办机构及其相关部门所产生的各种类型的档案材料。作为一种重要的信息资源，医疗档案全面真实地载录着医疗行业各个领域的经验和成果，为医疗、科研等活动提供凭证、依据和信息。“为了尽快适应医院现代化管理的需要,我们医疗档案工作者就要利用现代化科学技术手段和科学方法进行档案管理,提高档案管理的质量和档案管理工作的效率,使医院档案信息得到真正的开发与利用,使之在医院现代化建设中发挥应有的作用。”[1]

近年以来，随着新型农村合作医疗的大规模开展，我国近十年人口都已基本纳入合作医疗体系，成为社会主义制度的受益者，与此同时，也在无形中为我国的医疗服务行业提出了更高一步的要求和压力。大量患者在就医过程中所产生的医疗档案的类型和数量都急剧增加，从而给保管和利用带来了一系列问题，同时，人们都要求对医疗档案处理得很仔细，能及时无遗漏地把所需医疗档案材料提供出来，并迅速传递到每一个需要利用的地方。手工管理的落后状态，已无法解决医疗档案管理工作面临的种种难题，因此，传统的医疗档案管理模式急需向现代电子信息化管理模式转变。

此外，有效地开发利用医疗档案信息资源，也将为推动医疗技术进步与医疗服务体系建设发展起着重要作用[2]。随着社会信息化水平的显著提高，医疗档案资源的巨大价值日益为公众所认知。作为社会主义建设事业不可或缺的基础环节，医疗档案资料的实际开发利用程度直接影响着医疗行业的整体进程与成效。因此，如何加强医疗档案资源的开发利用工作，最大限度地实现医疗档案信息资源的优化共享，已成为当前医疗档案管理工作的核心和重点[3]。

二、医疗档案的进一步开发利用

加强医疗档案的利用研究。在实际工作中，有的医疗档案系统检索工具设置过于简单，案卷目录一本帐；有的设置不合理、重复、交叉现象比较严重，从而给整个管理、利用工作带来了不利。因此，加强对医疗档案利用的研究，明确管理、利用工作的重点、方向和最佳利用方式，掌握本单位医疗档案利用规律，实现医疗档案利用工作的整体优化，提高有效的利用率等工作越来越重要。

做好医疗档案利用需求预测，提高开发医疗档案信息的质量。根据本单位不同时期的工作任务，随时了解掌握相关医疗档案利用的需求，预测下一步的利用要求，有的放矢地开发信息资源，变被动服务为主动服务。

医疗档案信息是本源性信息，记载在案卷中的信息往往是单一零碎的，不能完全适应人们的利用需要，必须对分散在不同案卷中的档案信息进行开发加工，使之系统化和密集化，并形成新的知识产品。一是围绕某个专题，把多种医疗档案、信息有机地结合起来，变单一信息为组合信息，增强信息内容和深度；二是对原有大量的医疗档案信息资料进行鉴定、筛选、去粗取精，然后加以比较、归纳、整理，编写出更高层次的新信息。

对医疗档案中有关科学研究及其成果的信息进行整理，参与技术市场、发挥医疗档案的经济效益。为适应市场机制的需求，档案人员要了解社会需求，及时把医疗档案中蕴含的知识和现实生活中捕捉到的信息有机地结合起来，走出一条内向与外向、滞后与超前、无偿与有偿相结合的，充满活力的档案开发利用新途径。与此同时，还应该正确处理医疗档案保密与开发利用的关系。对有关科研技术和成果的医疗档案应根据技术市场的特点进行加工，分别整理出确需保密的关键性材料，和反映科研成果特色的可以传播的介绍性材料，前者妥为保管，后者广泛报道，这样即可以使这些医疗档案材料得到充分地开发利用，又保证了相关档案资料的保密性和安全性。

三、医疗档案管理的现代化

在现代医务工作中，各种先进仪器、设备广泛应用，随之也产生了诸如X线片、CT、MRI图像等新型档案，种类越来越多、形式也越来越复杂。同时，由于医疗信息化程度已覆盖全院，在各个办公及业务系统中产生了大量的电子文件，这些电子医疗档案长期无序地存放在独立的计算机中，很难进行跟踪管理和共享查阅[4]。在这种情形下，引入新的档案管理模式——数字化档案管理体系，就成了不容回避的一个重要议题。采用数字化档案管理体系，充分利用信息化基础设施，与第三方办公系统、业务系统等实现无缝对接，使其数据直接归档，也可以通过扫描、录入等方式把纸质档案内容著录到数据库中，并采用传统纸质医疗档案和电子文件“双套制”的管理方法[3]，借助计算机、数字通信技术，组成最佳的结构体系，从而使医疗档案现代化管理、保存和使用都实现最优化[5]。

目前，许多医疗单位运用电子计算机技术进行文件管理和信息处理，实行了办公自动化，对医疗档案管理产生了重大影响。一是磁盘载体档案剧增，它的保管条件和管理方法有别于纸质档案，必须用现代化方式管理；二是文件档案管理趋于一体。办公自动化系统内文件在计算机上形成，并用磁盘保存下来，转化为机读档案，这样可在文件形成和登记时作必要的技术处理，完成医疗档案管理方面的工作，为文件处理与医疗档案管理作为一个整体，进行系统管理提供了客观条件。

计算机技术在医疗档案管理中的应用，具体包括：

（1）通过计算机自动立卷、统计。大量的实践证明，计算机对档案自动立卷、统计的主要优点有：一是标准一致，前后统一；二是速度快；三是节省人力。医院因其特殊的工作性质，每天都要创建大量的档案材料，在这种情形下，借助计算机对档案进行自动立卷、统计的必要性也就愈发明显。在将有关医疗档案输入计算机，并依据统一的标准进行汇总处理后，医务工作人员和档案人员可在计算机上逐一对文件进行鉴别，剔除不必归档的文件，然后使用计算机进行自动组卷，并输出卷内目录，医疗档案人员只需按卷内目录整理文件实体，便可完成立卷档案。

（2）通过计算机系统完成医疗档案数量及有关内容的统计。计算机可对机读档案目录按照不同的登录项进行登记和统计，使医疗档案工作者了解档案的利用频率和利用构成情况，进而总结出某些规律，对医疗档案的价值鉴定具有一定的参考作用。

（3）通过计算机自动编目、检索。通过档案管理系统软件，对存贮在计算机中的医疗档案信息进行整理，然后按管理和使用的不同要求编制各种目录，可自动地从医疗档案标题、作者、时间、文号、分类号、主题词、提要等方面，对机读档案目录进行检索，迅速找出用户所需的医疗档案信息。它具有速度快、查全率、查准确率高的优点，从而满足各类用户对医疗档案的利用需要。

（4）通过计算机实现对多媒体档案的有效管理。多媒体技术能对彩色、图形、图像、文字与声音及计算机三维动画、视频等多种传播媒体的信息进行综合处理及表现，使医务工作者和患者都能够方便、直观、迅速地获取全方位信息，它使全文输入与检索成为现实，并保持原声原貌，使医疗档案的保管、检索等手段发生根本变革。

四、结 语

综上，医疗档案工作的根本目的是开发利用档案信息，提高医疗档案管理水平，其根本出路在于现代化管理。医疗档案现代化管理是一项全新的事业，要本着统筹规划、统一标准、分级建设、安全保密的原则，以扩大医疗档案信息资源开发利用为目标，使办公现代化和医疗档案管理现代化结合起来，从而不断推进医疗档案事业向前发展[6]。总之，医疗档案是现代医院发展和建设的原始记录及真实写照，为此，认真做好医疗档案的管理工作,实现医疗档案的现代化管理对贯彻我国医疗卫生政策,进而促进医院个方面工作的可持续发展十分重要。同时，抓好医疗档案工作也是贯彻国家相关卫生医疗政策,保障人民身心健康的紧迫需要,是各类医院一项重要的基础性工作。医疗档案工作好与坏，不但反映医院的发展、建设的状况,而且对于保证医院各项工作的连续性和后续的开发利用工作也具有不可忽视的重要作用。

[1]段冬冬.谈医院档案信息的开发利用[J].兰台世界,2005,7.

[2]王耀萍.如何做好档案开发利用的基础工作[J].黑龙江史志,2011,253(12):53.

[3]那新颖.浅谈如何做好档案开发利用工作[J].黑龙江档案,2011,186(3):38.

[4]张琦,刘军.医院数字档案室建设[J].中国档案,2012,3:88

[5]张 红 梅.浅 谈 档 案 现 代 化 管 理[J].档 案 管理,2011,192(5):94.

[6]赵雪.推进档案现代化管理的保障措施[J]黑龙江档案,2011,186(3):159.