我国城镇代表性医疗保险模式的探索

邱云飞

(武汉科技大学 文法与经济学院,湖北武汉 430065)

一、传统医疗保险模式建立的背景及其利弊

20世纪50年代,中国传统的医疗保险制度开始建立,它由面向城镇职工的公费医疗、劳保医疗构成。公费医疗和劳保医疗是为适应高度集中的计划经济,以国家工作人员和全民集体企业职工为主要对象并惠及其家属的制度安排。这种制度安排在一定时期对解除城镇疾病医疗后顾之忧和提高国民的身体健康和身体素质曾发挥过重大作用。

然而随着中国经济体制改革的推进,传统医疗保险模式丧失了相应的经济基础和发展的环境,自身存在的一些内在缺陷不断暴露出来。首先,公费医疗、劳保医疗覆盖面窄,仅限于机关事业单位职工和全民集体企业职工;其次,传统的医疗保险全部由单位供给,享受公费医疗和劳保医疗的人员有病免费就医,该模式缺乏互助共济性;最后,劳保医疗、公费医疗筹资机制单一,保障水平高,其支出水平严重超出了政府财政以及企业的承受能力,容易导致政府财政超支和企业负担累累。据资料统计,1993年全国公费医疗、劳保医疗费用总额为465亿元,1995年就已达到653.8亿元,平均年增长近95个亿,比1978年公费医疗、劳保医疗两项总支出增长24.2倍,即年均增长1.4倍,如此巨额支出和增长速度,压得国家财政和企业喘不过起来,公费医疗、劳保医疗制度走入无法摆脱的绝境。

二、现行的城镇代表性医疗保险模式的现状分析

经过多年的试点工作与实践经验,全国各省市以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则,加速推进城镇职工基本医疗保险体系的建设,取得了显著成效。目前,我国城镇医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和机制转换。在体制上,完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。同时,实现了社会统筹与个人账户相结合以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上,初步形成了以基本医疗保险为主体,以各种形式的补充医疗保险为补充,多层次医疗保险体系的基本框架。总体上,我国现行城镇医疗保险模式基本实现了多元化的发展。它形成了以基本医疗保险为主体,企业补充医疗保险、商业医疗保险为补充的多层次体系。

1.社会基本医疗保险模式

自1998年底我国开始实行城镇职工基本医疗保险制度以来,参保人数逐年增长,由1998年的1878万人增长到2005年的13783万人,年均增长率为28130%,截止到2007年6月底,全国基本医疗保险参保人数为16981万人。基本医疗保险参保人数占城镇总人口比重也有所增长,由1998年的4151%增长到2005年的24152%。2005年底,基本医疗保险基金收入140513亿元,支出107817亿元,累计结余127811亿元。

总体上看,医疗保险改革取得了一定的成效,但是也暴露出一些问题,由此引起的消极后果也相当突出。具体而言,目前我国社会医疗保险主要存在如下几个问题:

(1)基本医疗保险覆盖面窄。社会医疗保险制度发展缓慢。据统计,2003年我国城市基本医疗保险的覆盖面为30.4%。说明有一半左右的居民被排除在社会医疗保障之外。由此可见,现行城镇医疗保障制度的公平性非常低。城镇职工基本医疗保险制度所规定的参保人员并不包括所有的城镇居民,新制度确定的目标人群是就业人员以及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业人员排除在保障体系之外。就覆盖面而言,甚至不及原有的公费医疗制度和劳保医疗制度。这一点明显违背了医疗保障制度设计需要突出的、并为世界各国在实践中普遍遵循的广覆盖原则。

(2)社会统筹与个人账户相结合的问题。医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成,用人单位的缴费率为职工工资总额的6%,职工个人缴费率为本人工资的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费,30%记入个人账户,70%为社会统筹基金。主要的问题在于:实行个人账户和社会统筹相结合的集资和支付模式后,个人账户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话,就可以长期存在账户中,以至于越积越多而得不到使用;而生病多的人,个人账户的钱不够用,甚至总是空帐,而不能从统筹资金中支付,这种设计就不能充分地发挥医疗保险互济的功能。

(3)医疗费用的控制问题。我国多年来的滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高及保费外流导致医疗卫生资源的大量浪费和流失,大大加重了医疗和医保成本。曾据有关部门披露的数据,仅滥开药、滥检查造成的浪费达20-30%;有的平价药房打出药品降价45%的旗号仍有10%的利润;如果再加上医院乱收费和保费外流,浪费和流失费用应占总医疗费用的50%以上。

2.企业补充医疗保险模式

企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主主办或参加企业补充医疗保险。企业医疗保险一方面能满足人们多层次医疗保障需要,另一方面能够有效地补充基本医疗保险的不足。

目前,我国企业补充医疗发展缓慢,存在许多问题:首先,缺乏基本法律支撑,使其运行无法可依;其次,管理不规范,企业自主主办的补充医保的运行受企业经营状况的影响,医保资金的运行缺乏有效监管;再次,在基金的投资方面,我国金融产品种类相对匮乏,投资渠道不合理、投资效益不佳与投资风险并存。一方面是大部分基金主要用于存银行、买国债,受益较低;另一方面,由于资本市场规则不健全,运作程序不规范,运行风险不可避免,职工的利益难以得到确实保证;最后,缺乏有经验的专业机构和专业管理人员。企业补充保险的管理运营十分需要专业机构和专业人员。我国企业补充医保制度仍处于初步发展阶段,基础薄弱,缺乏经验,更缺乏大批有专业技能的经营管理人员,传统的管理机构还不适应企业补充医保的发展需要。

3.商业保险医疗模式

商业医疗保险是现行医疗保险体系的重要组成部分,由单位和个人自愿参加。商业医疗保险更能满足多层次医疗保障的需要,也具备较强的抵御风险的能力,是一种相对比较成熟的医疗保险形式,国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。商业医疗保险对基本医疗保险的补充主要体现在三个方面:一是在医疗费用方面对基本医疗保险进行补充;二是在医疗项目方面对基本医疗保险进行补充;三是在范围对象方面对基本医疗保险进行补充。

然而我国的商业医疗保险起步不久,还存在相当大的发展障碍。集中表现在:医疗改革不到位,相关法律法规不配套;缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚,且长期作为从属业务或附加险来对待,各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低;人才培养不够,尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强,险种单调重复,难以满足市场的不同要求。

三、探索中的医疗保险模式分析

当前,我国的各种医疗保险模式均存在着不足,学界正致力于探索一系列更适合国家经济发展需求的医保模式。以下将主要分析一种新的医疗保险运行模式:“四一三”模式。笔者认为该模式对我国医疗保险制度改革具有重大意义,因而单列其作为一种新型的医疗保险模式进行分析。

“四一三”模式是在客观总结国务院“两江”医改试点经验和教训的基础上,吸取国内外多种医保管理模式优点而提出的一种健康保险管理新模式。“四一三”模式是“四定一自由三方付费”健康保险管理模式的简称。其主要作法是:

(1)四定:定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。也就是说,将所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给定点医院,费用超支不补,结余归医院。

(2)一自由。允许每位参保人有定期(一般每年一次)选择一家自己相对满意的综合性医院或医院集团定点的自由,任何组织和个人不得干涉。

(3)三方付费。参保患者就诊,由定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付费用。由定点医院出大头、患者本人出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用(特殊费用为因大的传染病或自然灾害导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的费用)。“四一三”模式的作用归纳起来为两条:一是通过让医院自己“点菜”自己“买单”,最大限度控制资源浪费和流失,大幅度降低医疗成本,为解决群众看病贵创造更有利条件;二是通过加速医院集团的建立和发展,让更多的城乡医院和城市大小医院成为“一家人”,从而加速医疗卫生资源的有效、合理流动,盘活现有大量闲置的医疗卫生资源,为解决群众看病难创造更有利条件。该模式尚处于探索阶段,且取得了一定成效,投入运行需要得到政府的财政和政策的大力支持。

四、建立完善的医疗保险体系

研究我国代表性医疗保险模式的最终落脚点在于建立一个完善的医疗保险体系,解决我国居民的看病就医问题,保障国民的身体健康和提高国民身体素质,以适应国家经济发展的需要。笔者认为通过完善现行各种医疗保险模式,建立多层次的医疗保险体系,以满足不同人群的多层次的医疗保障需求,从而建立起一种广覆盖,保证全民公平享有的医疗保险体制。

1.基本医疗保险扩面

覆盖范围为城镇所有用工单位和职工,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工,同时城镇个体经济组织业主及其从业人员也可参加基本医疗保险。满足城镇职工基本的医疗需求。

2.大力发展企业补充医疗保险

政府应加大力度支持企业补充医疗保险,为其发展创造有利的外部环境。政府可通过以下税收优惠政策支持企业补充医疗保险。一是在企业补充医保筹资方面实行免税。二是在企业补充医疗基金的投资收益方面给予必要的优惠政策。

3.充分发挥商业保险的作用

社会保险与商业保险有两个基本相同点:第一,它们都是为了完善和健全社会保险体系,为市场经济提供配套服务的。第二,它们都能帮助社会成员解决因生、老、病、伤、残等造成的生活困难。此外,商业保险具有灵活性和便利性,在实施方式、范围、保障层次、保费投入等方面可根据个人的意愿和经济条件加以选择。因此,商业保险完全有可能成为多层次医疗保险体系的有机组成部分。

4.实现新型农村合作医疗与城镇基本医疗的有机结合

二元经济作用下的城乡差别在医保方面表现突出:我国城市30%的人口却占有80%的医疗卫生资源,而农村70%的人口仅占有20%的医疗卫生资源。社会基本医保覆盖城镇职工,广大农村人口不在基本医保覆盖之列,严重违背了医保的广覆盖原则和公平性原则。加强农村新型合作医疗建设,加大政府财政投入,建立与农村经济水平相适应,城乡略有差别的医疗保障,逐步缩小城乡差距,最终实现城乡一体化的医保制度。

[1]郑玫,刘力杰.现行公费医疗制度的弊端与对策[J].中国卫生经济,1996,(4).

[2]刘岚,陈功,郑晓瑛.我国城镇社会医疗保障面临的困境与模式选择[J].经济理论与经济管理,2007,(9).

[3]劳动和社会保障部劳动保障部通报2007年上半年劳动保障工作情况[EB/OL]1劳动和社会保障部网站(http://www.gov.cn/wszb/zhibo103/content-690927-21htm),2007.

[4]李莉,张婷.我国现行医疗保险制度的完善建议[J].财经界,2007,(6).

[5]“四一三”医保模式可行性研究课题组.“四一三”医疗保险模式可行性研究[J].中国卫生经济,2003,(12).