全民医保下经办管理不可替代的作用与亟待解决的问题

文/唐霁松

新医改以来空前提速的全民医保进程，对经办管理系统是一场严峻的考验。令人欣慰的是医保经办人在这场大考中交出了一份优秀答卷。今天，医疗保险发展方式由扩大范围转向提升质量，这是一个新的要求更高的历史进程，是一场更加严峻的考验。医保经办系统能否承载起建设“质量医保”的历史重任，是一个值得认真研究探索和亟待回答的重大课题。

一、全民医保发展概述

党中央、国务院高度重视社会保障和改善民生。新医改以来，医保政策密集出台，基本医疗保障制度建设推进力度之大、速度之快、成效之显著前所未有。全民医保的大格局初步形成，中国已经织起了世界最大的基本医疗保障网，成为名副其实的医保大国。

——制度覆盖城乡居民，基本实现人人享有。截至2011年底，职工医保、居民医保、新农合参保人数超过13亿（城镇职工和居民参保人数4.73亿，新农合8.3亿），覆盖率达到95%以上，基本实现对各类群体的全覆盖。其中，近800万关闭破产企业退休人员、129万领取失业保险金的人员纳入职工医保。两大困难群体的参保，是政府支持和制度创新的结果，提升了基本医保的公平水准。

——保障水平明显提高，群众负担明显减轻。这“两个明显”有事实为证。2011年，职工医保住院医疗费用实际支付比例达到73%，政策范围内支付比例达到81%；居民医保住院费用实际支付比例比2008年提高了8个百分点。90%以上的医保统筹地区实行了城镇居民门诊统筹，患者切实感受到医保的实惠和实效。

——基金规模迅速扩大，享受人群实现倍增。2011年，基本医疗保险基金收支规模接近万亿元。其中，收入5539亿元，支出4431亿元，基金支付比例明显提高。享受医保待遇的人数大增，2011年达到12.3亿人次，比2008年增长69%。分人群看，职工医保享受待遇人次10.9亿，比2008年增长56%；居民医保享受待遇人次1.35亿，比2008年增长3.4倍。

——管理网络更加健全，经办能力不断增强。2011年，定点医疗机构和定点药店数量分别为9.7万家和13.6万家，分别比2008年增长41%和78%。门诊和住院医疗费用实现即时结算的统筹地区达到100%，社区基层平台建设取得了突破性进展。

二、经办机构在全民医保中发挥的作用

在新型社会医疗保险制度建设特别是三年医改进程中，经办机构在扩面征缴、待遇支付、医保管理等各项制度建设中发挥了不可替代的作用，为保障和改善民生、促进社会公平正义、维护社会和谐稳定作出了积极贡献。

——在建立自动续保机制上下功夫，巩固全民参保成果。让更多的群众享受基本医保，是经办管理的首要指标。十几年来，各级经办机构把“敢担当”与“谋创新”结合起来，扩面取得显著成绩。同时，积极探索建立社会保险登记制度，创新城乡居民跨年度自动续保模式，完善居民连续参保机制，拓宽居民缴费资金来源。参保机制日趋稳定，全民参保成果得到巩固，成为建设“质量医保”的一项重要内容和前提条件。

——在确保政策落实上下功夫，让参保群众得到实惠。让群众享受各项医保政策带来的实惠，是全民医保的重要指标。2009年—2011年，各级财政对居民医保补助标准从80元提高到200元，实现了职工医保政策范围内住院费用支付比例达到75%以上；居民医保二级以下医疗机构政策范围内住院费用支付比例达到70%；职工医保和居民医保最高支付限额分别达到当地职工平均工资和当地居民可支配收入的6倍，且不低于5万元；90%以上的统筹地区实现了居民医保门诊统筹 。

——在增强服务能力上下功夫，为老百姓提供方便快捷的服务。能否让群众享受方便快捷的就医结算服务，是全民医保满意度的重要指标。在提供便捷服务方面主要做了以下几项工作：一是基本实现参保人员持卡就医、直接结算。发放社会保障卡的市（地）级以上城市达到230个，社会保障卡持卡人数达到1.99亿人，充分利用信息技术，基本实现统筹区域内医疗费用直接结算。二是着力解决医疗保险关系转移接续。2011年全国办理跨统筹地区医保关系转移接续50万人次。三是加大力度推进异地就医结算。27个省启动省内异地就医直接结算，25个省、市级经办机构开展跨省直接结算，上海与15省、市三年互为结算异地安置退休人员就医超过10万人次。四是探索城乡一体化管理的具体途径和办法。天津、重庆、青海、宁夏和新疆生产建设兵团等5个省、41个地市、162个县（市、区）开展医疗保险城乡统筹，探索了城乡一体化医保管理模式。

——在加强基金管理上下功夫，提高基金使用效率。能否实现医保基金使用效率最大化，确保基金运行平稳，是全民医保的核心指标。针对目前部分省市医保基金结余较多的情况，各级经办机构加强数据测算，开展运行分析，提出通过解决历史遗留问题、提高医疗保障水平等途径，合理消化过多结余，探索提高基本医疗保险基金使用效率的有效途径。同时建立和完善医疗保险基金收支预算制度、基金风险预警制度，在保障参保人员基本医疗需求的同时，实现基金“以收定支、收支平衡”的管理目标。

——在完善定点机构协议管理上下功夫，加强医疗服务监管。能否充分发挥医疗保险对医疗服务的监控作用，控制医疗费用不合理上涨，是全民医保的关键指标。医保经办机构在定点管理和医疗服务监控方面的具体做法主要有以下几条：一是完善协议管理，推行定点医疗机构分级管理。医疗机构与医保经办机构签订医疗服务协议的为100%，明确双方的责权利。30个省份建立医保对定点医疗机构分级管理制度，其中4个省市区已开展全省定点医疗机构评审。二是推进付费制度改革经办管理。全面实行医疗费用总额控制，控制医疗费用不合理过快增长。控制政策范围外费用尤其是自费比例，缩小实际费用与政策范围费用差距。三是加强医疗保险医疗服务监管。优化网上信息监控，建立医疗保险费用网上监控系统。实现医保监管的网上动态监控，对定点医院、药店、执业医师、参保人员的医疗和就医行为起到了约束作用。四是建立谈判机制和费用分担机制。通过建立医保风险共担机制，使医疗机构承担基金部分风险，降低医疗服务的虚假“成本”，提高服务质量。通过谈判确定医保支付的合理标准，发挥医疗保险的团购优势，激发医疗机构主动参与医保管理的积极性，实现医保经办机构与医疗机构之间的良性互动。

三、经办管理面临的挑战和亟待解决的问题

虽然全民医保已基本实现，待遇水平逐步提高，但国际化、城镇化、老龄化进程加快，群众诉求呈现多元化，随着医疗保险覆盖人数快速增长，保障水平的不断提高，对医疗服务成本控制、管理服务能力提升等都提出新的挑战，经办机构面临诸多亟待解决的问题。

——医疗费用上涨过快，过度医疗现象普遍，医疗服务监管亟需加强。近几年，医疗费用增长较快，部分抵消了参保人员应得实惠。2011年城镇医保基金总支出4380亿元，分别比上年和2008年增长了23.8%和110.2%；而城镇参保人员医疗总费用5133亿元，分别比上年和2008年增长23.6%和117%，医保基金增加的支出大部分被医疗费用上涨所抵消。另外，近几年定点医疗机构和药店数量大幅增加，分别比上年增长5.9%、18.1%，极大方便了医保患者就医购药，为更多定点医院和药店提供了资金来源，但同时也加大了医保对医疗行为监管和医疗费用控制的难度。目前定点医药机构违规甚至欺诈行为的发生呈上升趋势，少数参保人员利用“社保卡”方便快捷的就医结算方式，超正常频繁刷卡、倒药套取现金等现象时有发生。天津市自2011年以来，通过发现参保人刷卡就医购药异常数据信息，已经对4253名违规参保人员进行了停卡处理，对违规过度超量开药的232名医保服务医师暂停其医保服务资格。

——管理体制不顺，重复参保、重复统计现象较为严重。由于城镇居民与新农合分属两个部门管理，城乡分割、流动就业，造成重复参保、重复享受财政参保补助，公共资源浪费。同时也造成经办机构扩面参保时底数不清，工作难以开展。据调查，由于有大批农民工在城镇参加了职工医保，其城镇就学子女也参加了城镇居民医保，重复在城乡参保的人数不少于2000万人。长此以往，对医保制度健康运行将产生负面影响。

——医保服务量大幅增加，凸显经办能力不足。随着全民医保基本实现，2011年城镇医保就医量大幅增加，医保结算人次达到了12.3亿。但从经办机构的人员配备和工作经费上看，2011年工作人员与服务对象比例1：6632人次 ，五年新增2525人次（2006年1：4107人次），人员编制与承担任务不匹配。截至2011年底，全国参保人次14亿（不含失业保险）， 按参保人次计算，年人均服务费用为9.38元，比上年下降2.16元。可见，人均工作量增加，但人均办公经费在下降，经办机构“小马拉大车”现象依旧没有得到解决。

四、经办机构要为完善全民医保担当重任

国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案》（以下简称医改规划），明确要求“充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量”，对医疗保障工作提出了8个方面14 项具体任务。重点是巩固扩大覆盖面、城乡统筹、支付制度改革、重特大疾病保障、降低群众实际医疗费用负担、门诊统筹等。各级经办机构要以贯彻医改规划为契机，以“提升全民医保质量”为主线，巩固全民医保成果，完善管理，创新机制，推动医疗保险工作再上新台阶。

——关于支付制度改革。医保付费改革的一项重点工作是全面实行医疗保险付费总额控制。按照《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）提出的改革方向，将基金收支预算管理与医保费用结算管理相结合，全面建立医保付费总额控制，通过合理确定统筹地区医保付费总额控制目标并分解到各定点医疗机构。地方经办机构应根据不同付费方式的特点，深入开展经办管理内容研究，对各种付费方式经办管理要点、流程、重点环节进行梳理、概括和提升，形成规范性文件，从而进一步推动和引导各地付费方式改革中不断完善经办管理工作。

——关于医疗费用监控。医疗服务监控和管理范围要从住院医疗服务延伸到门诊医疗服务，从二、三级医疗机构延伸到基层医疗机构。一是要加大对参保人员的宣传。增强参保人员使用社会保障卡的责任，同时对丢失、出借、转让社会保障卡造成医疗保险基金损失的，参保人员要承担一定的责任，对恶意使用社会保障卡造成社会影响和基金损失构成犯罪的，要追究其刑事责任。二是完善协议管理，规范定点医疗机构行为。经办机构要将对医疗服务监控的内容纳入与定点医疗机构协议管理，重点将参保人员就诊人数和人次情况、医疗总费用和增长率、次均费用和增长率、药品总费用和增长率及占医疗费用比例等列为重要监控指标。三是建立网上实时监控系统，严厉打击欺诈骗保行为。我们将按照医改规划的要求，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强对定点医疗机构的监管，加大对欺诈骗保行为的处罚力度。

——关于城乡统筹。城乡居民医保制度在运行中需要通过强化管理不断完善。一是制定适应本地统筹城乡医疗保障经办工作需要、统一规范的业务规程。规程要涵盖参保登记、医疗保险费筹集、就医管理、待遇审核与费用结算、定点医疗机构管理、基金管理、统计分析、内部审计稽核、内部控制和档案管理等内容，包括各个业务环节涉及的表格、凭证、台账格式等。二是做好信息衔接工作，建立医疗保险工作评价指标体系，扩展业务网上办理和服务内容，提高经办服务效率，提升经办服务质量和水平。三是加强社会保障管理服务基础建设和队伍建设，不断提高医保系统工作人员政策水平和业务技能，提高经办服务效率和质量。

——关于服务体系和能力。适应保障对象覆盖城乡全体居民的新形势，针对参保人群多元化、利益诉求个性化发展的新特点，完善公共服务体系，努力提升经办管理服务能力。一是及时调整并不断完善医疗保险业务管理服务规程。二是充分利用快速发展的信息技术，夯实管理基础，改变传统的经办服务模式，提高工作效率。三是在努力争取人员编制、经费的同时，开拓创新，在社区开展购买服务的同时，探索更多购买或委托服务方式。四是进一步加强服务网络建设，加强基层管理队伍建设，将“大厅式服务”下沉到社区，转变理念，改进方式，提高管理服务水平。