泰兴市“四控”提升基金使用效率

2012-08-15 00:48周国治
中国医疗保险 2012年9期
关键词:病种住院费用定点

总量控制、源头控制、过程控制和出口控制,调动了医疗机构和医生的积极性,增强了其自律意识,抓住了医疗费用控制的“牛鼻子”,有效减少了过度医疗、违规现象

面对医保覆盖人群不断扩大、医保服务需求不断提升、医保管理难度不断加大等新情况,近年来,江苏省泰兴市不断完善医疗保险支付制度,形成了以总额预付、定额结算为主,单病种限价结算、按人均定额结算为辅的复合支付模式,构建“总量控制、源头控制、过程控制(实时医保稽查)和出口控制”四位一体的精确化管理体系,有效地抓住了费用控制的“牛鼻子”。

一、总量控制

通过“预算管理、总量控制、结余奖励、超支分担”的制度设计,将医院利益和医保基金的合理使用有机结合,由他律变为自律。首先是预算。测算下一年度基金收入,以此定支,将统筹基金支出分为本市一级、二级及以上医院、门特(含慢性病)和转外费用四个部分,分别进行支出预算。其次是指标。一是总量控制体系,分别是各医院年度预算总额和工作量、人次人头比和次均住院费用指标。年度预算总额指标分解到每个月,形成月度结算指标;工作量指标参照上年该院住院人次制定,超支部分在年终进行弹性决算;人次人头比是为遏制医院分解住院设计的;次均住院费用用于年终弹性决算,判断医院超支的合理性。二是质量考核指标,分别是药占比、个人自付率和单病种付费指标。药占比参照国家相关规定制定,用来考核医院费用支出质量,若药占比高就说明医院存在过度治疗行为,超标费用医保不予支付,不进入年终弹性决算;个人自付指标是为了防范医院把费用负担转嫁给病人而设计的,超标费用全部由医院承担;单病种付费指标,按照“规定病种价格、按人头付费”模式,先在疝气、阑尾炎等几个病种上试行。第三是结算。根据每年度初下达各医院使用额度和考核指标,每月结算,扣除超标费用,年终再进行弹性决算,次均住院费用不得超过5%的弹性增幅。

二、源头控制

对全市1444名定点医师实行“驾照式”积分淘汰制管理,对在医保结算年度内违规累计扣分达到10分的,暂停医保服务3个月,累计被扣15分者暂停医保服务6个月,被扣20分者取消其定点医师资格。

三、过程控制(实时医保稽查)

成立专职巡查小组,采取实地稽查、明察暗访等方式,对照考核办法和协议文本要求,对各定点医疗机构进行定期和不定期综合考评,严厉查处“阴阳账”、假病历、挂床住院、冒名住院等违规骗保行为。聘请社会监督员,对定点医疗机构执行医保政策情况进行全面监督。

四、出口控制(费用审核结算)

对重点医院全面实行集中审核制度,现场调阅病历,核对数据,严格结算。经办人员对每笔费用的核报严格遵守复核、审核和审批的内控制度。对有疑问的医疗费用,及时启动医疗专家会审制度,通过专家把关,查处“小病大治、超量用药”等过度诊疗行为,堵住医保基金流失的黑洞。每月统计用药排名,实行前三位滥用药(械)及时限制或淘汰,有效遏制过度医疗行为。

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