建立重特大疾病保障机制的发力点

张玉新

（保定市安新县人力资源和社会保障局 保定 071600）

国务院“十二五”医改规划将“探索建立重特大疾病保障机制”作为健全全民医保体系的八项任务之一，抓住了健全医保体系、提升质量的关键和要害。我们建立这一机制也需要抓住关键和要害，找准发力点。笔者认为，应从以下三个方面着力下功夫。

1 突破制度“瓶颈”

新医改的目标之一是缓解群众“看病难、看病贵”。为缓解“看病难”，便通过降低起付标准、提高报销比例的办法，引导参保人员到基层医疗机构就医。基层医疗机构与城市大医院之间在起付标准、报销比例上的差距被逐步拉大。实际上，此举在解决“看病难”问题上的效果并非想象的那样明显。虽然在全民医保的拉动下，县级以下医院接诊量明显持续上升，但城市大医院依然人满为患、一号难求。而“看病贵”问题则愈加突出，因为现行医保政策使得越往大医院看病就医报销比例越低。如何处理好引导社区就医与减轻大病患者医疗费负担的关系，值得认真研究。笔者认为，凡是由社区转诊到上级医院住院的患者，其报销比例要明显提高。

“从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸”的做法，是不利于“保大病”的又一设计缺陷。愿望固然良好，缺陷恰在其中。作为社会保险的重要项目，医疗保险也要遵循“集合多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的社会风险”的大数法则。显然，在一定量的基金规模下，把有限的资金用在少数大病患者身上比用在多数门诊小病患者身上更有利于发挥基金的使用效率。在经济实力相对不足，缴费基数偏低，费率不高的多数县级统筹地区，集中力量保大病尚且能力不足，再分散部分基金兼顾门诊小病，无疑更会加重基金负担。医保工作的重点应放在集中精力保大病（包括门诊大病）上，而不是放在根本对参保患者不足以构成经济风险的门诊小病上。因此，所谓扩大医保“受益面”，不仅不符合医保原理，也不符合当前医保工作实际。

2 “捆绑”各方力量

毋庸置疑，重点保障大病需求是医疗保险的主要任务，但基本医疗保险不可能也不应该担负起解决参保人员“因病致贫”、“因病返贫”的全部责任。始终坚持“保基本”，心无旁骛，是确保基本医疗保险可持续发展的重要原则，我们应一以贯之、毫不动摇地坚持下去。

建立重特大疾病保障机制，除了基本医疗保险发挥“基本”功能和“基本”作用以外，还要寻求多层次的合力和医保体系之外的“支援”。关键是搞好“捆绑”，形成机制，不能“大路朝天，各走一边”。

与大病补充险实施“捆绑”，有效衔接。以缓解参保患者重特大疾病医疗负担为宗旨的各种补充险，几乎与基本医疗保险相伴而生。或跨地区实行统筹（如保定对各县组织实施的大额医疗费用统筹），或按行业开办补充险（如保定市邮政系统职工大病医疗互助补充保险）；或由经办机构单独开办，或与商业保险公司合作经办，实践中已经产生了不可忽视的作用，应总结经验，加以完善。

与城乡医疗救助实施“捆绑”，有效衔接。其中最为成功的范例当属2009年开始的提高农村儿童重特大疾病保障水平的实践。对农村先心病和白血病患儿，由新农合报销70%，城乡医疗救助补助20%，并且实行医疗费限价。目前保障范围已经扩大。其成功之处，一是作为医改措施，由政府（国办）牵头部署，整合不同行政部门的经办职能，年终考核，形成了制度。二是选择给参保患者造成经济负担的大病病种，重点突出。三是把捆绑式救助与医疗费合理控制结合起来，从而保证了实际效果。这种“捆绑”方式的好处在于，既发挥了医疗保险与医疗救助各自的最大效益，产生了“1＋1﹥2”的效果，又不至于对两项基金的收支平衡构成威胁。

与社会互助等慈善行为实施“捆绑”，有效衔接。多由工青妇或新闻媒体为某些特殊案例而发起，往往产生轰动效应，但应加强管理和监督，逐步加以规范。

3 推进“三医同改”

有效缓解群众“看病贵”问题是新医改的重要目标任务，这与建立重特大疾病保障机制的宗旨是一样的。医疗费用不合理上涨是导致“看病贵”的重要原因。

有效解决医疗费用不合理上涨问题，根本措施在于医药卫生体制改革与医保改革同步进行，即“三医同改”。离开医疗服务体制与药品供应体制的改革，只靠医保改革单兵突进，不会取得实质性效果。但并不意味着医保改革就没有发挥作用的空间。

“十二五”医改规划提出，发挥全民医保在医改中的基础性作用。何为基础性作用？笔者认为，基础性作用应体现在三个方面：医疗保险是医疗服务的筹资机制、购买机制，也是重要的费用控制机制。三个机制相辅相成，既相互制约，又相互促进。在既往的改革中，我们基本完成了筹资机制的建设任务（但仍不够完善），探索建立科学的医疗服务购买机制和医疗费用控制机制，只是刚刚破题。

当前的主流观点认为，经办机构代表参保人员通过谈判向医疗机构购买服务，可以发挥“团购”的作用，防止“一口价”，认为参保人员作为个体没有与服务方“议价”的能力。而笔者认为个人购买行为在医保中也并非一无是处。俗话说“不当家不知道柴米贵”，当参保人员不须为医疗筹资操心，只要交纳少许押金就能轻松享受金额不菲的实惠时，他们中的大多数不会精打细算，更不会为别人（医保）因此花费多少钱而心疼。更多的医患合谋或“不谋而合”便层出不穷了。这就是医保“大锅饭”造成的购买力上升而控费意识下降的重要原因。因此，借鉴农村家庭联产承包责任制改革实行双层经营的经验，在发挥医保团购优势的同时，把医保经办控费的一个积极性转化为千万参保人员的积极性，也许才是解决这个世界性难题的根本出路。群众路线往往是解决难题的“中国智慧”和经验。因此，如何发挥参保群众在基金管理、费用支付中的作用，是一个值得认真研究的问题。

[1] 尹蔚民.中华人民共和国社会保险法讲座[M].北京：中国劳动保障出版社,2011.2.

[2] 陈金甫.发挥基础性作用要有大医保思维[J].中国医疗保险,2012,45(6):9-11.

[3] 国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[E].2012.