定岗医师制度是对“双定”的完善

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

以保证质量、控制费用为目的的医疗保险管理应当充分吸取和借鉴国际经验并本土化。以三个目录、双定、支付方式为内容的医疗保险医疗服务管理（简称三、二、一），是卓有成效的做法，值得充分肯定，应在坚持中继续深化和完善。深化和完善的重点，是积极研究探索适合本国国情的管理方略。只有增强针对性，才能提高有效性。本文讨论的医保定岗医师制度，就是在实践中总结出来并被实践证明行之有效的一种管理创新，是对“双定”管理的完善和发展。

1 医保定岗医师制度出台的机理分析

1.1 医师是医疗服务的直接提供者

为患者治病是由多个医疗专业和工种协调配合的复杂作业过程。其中主要是医师和护士。作出诊断和提出治疗方案的是医师，护士则负责执行医嘱或配合医师实施治疗。在医院，医师包括从事临床的门诊医师、住院医师和负责检查、检疫、麻醉、疾病理化分析等专业的医师。很明显，医师是治疗方案的决策人和主要实施者，是医疗服务的直接提供者和责任主体。所以，在中文语境中人们把治病说成去“看医生”。

医疗保险是保险方通过购买服务的方式为被保险方提供医疗服务并给提供者以经济补偿。医疗服务的质量和性价比决定医疗保险制度的绩效，而这一切都离不开医师。因此，医师是保险方购买医疗服务的重要考量因素，并总是千方百计企图影响医师的行为，为实现医疗保险制度宗旨服务。

1.2 现行定点医院管理机制存在缺陷

在我国，保险方是通过“双定”，即定点医疗机构、定点药店的方式来实现管理目标的。在保险覆盖面越来越大几乎到达全民的情况下，定为“双定”单位，对于医疗机构和药店的生存发展至关重要。但是，从实践中反映出的问题看，能进不能出、易进难出等是客观存在的普遍现象，特别是当地的中心医院和高端专科医疗中心，由于统筹区域较小，强化了这些机构的惟一性、垄断性地位，一旦被定为定点机构将终身有效。当然，话又说回来，偌大一个医院，因为个别医生、个别科室违规而惩罚整个医院也不尽合理。因此，建立对医生的医疗保险医疗服务行为激励约束机制，就成为完善定点管理的一项必要措施。

1.3 保险方购买签约医师的服务是国际惯例

世界各国凡实行社会保险的，保险方都会与医师协会订立协议，明确保险方与签约医师各自的权利义务。在德国，开业医生和提供门诊服务的医生需要向法定经办机构申请，通过资格认证后才能向参保人提供医疗服务，并由医师协会与经办机构订立协议，在完成服务后得到医疗保险基金的费用支持。所以，医师是付费方的主要管理对象，购买签约医师的服务是国际通行做法，只被动埋单而不对医师提出具体约定要求的极为鲜见。

2 实施医保定岗医师制度的内涵和目的

2.1 内涵

在各地实践中，医保定岗医师的名称是有区别的，有的叫医保医师，有的叫医保定岗医师，还有的叫医保签约医师或医保责任医师。本文之所以采用定岗医师，是因为单位用定点，人员用定岗较为合理，与现行的“双定”制度形成耦合，突出了人力资源管理特点，又保持了与“双定”管理的某种关联。不论名称何谓，制度内涵是基本一致的。所谓医保定岗医师制度，是由医保经办机构对医师为参保人提供的医疗服务进行绩效考评并根据评估结果付费的一项专门管理制度。被定为医保定岗医师的，是符合国家执业资格要求，同时承诺能够遵守国家医疗保险法律法规，遵守事先约定的服务协议的医师。这种管理制度是“双定”制度的延伸和深化。

2.2 目的

实行医保定岗医师制度的目的，是为了加强医保经办机构作为第三方对医疗服务行为的管理，保证医疗服务质量，合理控制费用，更好地维护参保人的合法权益。与实施定点医院、定点药店的目的是完全一致的。

3 实施医保定岗医师制度的必要性

3.1 医保定岗医师制度可以提高医师的责任主体地位。在我国，公立医院是事业单位编制，医师是医院的职工，并不具备独立的市场法人地位。医院不仅提供医师就业岗位，而且决定医师的工资收入，福利、升迁、职称评定、人力资源开发也都离不开单位。在强大的公立医院体制面前，再高明的医师都很渺小，这是资本与劳动的比例。对医院的高度依赖性减弱了医师的话语权、医疗主导权以及对自身技术劳务价值的所有权。定岗医师制度，彰显的是以人为本理念，体现的是对医师的尊重。在突出了医师责任和义务的同时，也突出了医师的作用和责任主体地位。在保险方购买的医疗服务中，医院承担着宏观责任而医师承担着微观的责任，各有其责，泾渭分明。

3.2 医保定岗医师制度可以有效增强保险方的管控力。既然医师是医疗服务的直接提供者，既然医疗保险购买的是医疗服务，保险方理所当然关心医师提供的医疗服务的质量、数量及费用，关心参保人对医师行为选择的反应，关心医师选择医疗服务路径的理由。而如果医师对保险方的种种关心，没有感知的管道和感知的动力，保险方的种种管理措施就会失去效用而大打折扣。实践证明，定点医院机制对医师行为的影响力有限，想通过医院管理去间接影响医师行为，更是鞭长莫及，力不从心。定岗医师制度的实施，让医师直接面对保险方即医疗服务购买方，接受买方对医师医疗服务绩效的考评，并根据考评结果评判付费的合理性，决定定岗医师继续签约还是终止签约，这样做必然会大大增强保险方的影响力和管控力，促进医师为保民提供高质量的服务。

3.3 医保定岗医师制度可以补充和完善“双定”管理的不足。应当说，“双定”管理包含了对医师行为的管理，但现行“双定”管理机制的最大不足是缺乏对医师的直接约束而导致管理乏力。考察医疗过程便知，作为医疗方案决策人和实施人的责任主体，必须受到约束。管住了医师，就管住了医疗服务行为。定岗医师制度的实施，强化了对医师的管理力度，完善了定点医院的机制缺陷，填补了管理空白。

3.4 医保定岗医师制度可以更好发挥支付机制的作用。保险方的最大优势是拥有资源分配权。不同支付方式是不同的分配方案，并生成不同机制，产生不同效果。一切外部管理措施都有利弊，但关键在医师。正因为如此，美国、日本实行一种与医师服务绩效挂钩的支付方式，对医疗服务绩效好的医师实行奖励。定岗医师制度，就是对医师的绩效进行考评并与付费挂钩的一种管理制度。在这种制度作用下，可以把费用控制和质量保障紧密结合起来，达到费用和质量的平衡，实现合理与必要的兼顾。

4 完善医保定岗医师制度的建议

4.1 国家尽快出台实施医保定岗医师制度的指导意见。鉴于各地实施的定岗医师做法规范性较差，考评内容不统一，建议国家有关管理部门在总结各地经验的基础上，制定指导意见，把实施和考评定岗医师工作制度化，上升为统一的医疗保险基础性管理制度，在全国推开。指导意见应明确定岗医师条件、定岗程序、定岗医师的权利和义务、对定岗医师的考评内容、考评方法和程序、考评结果处理，包括奖励、处罚和除名条件等。把定岗医师与定点医院管理有机结合在一起。特别要提出的，成为一名定岗医师，必须履行本人申请、医院推荐、社保审核同意等程序，与医院签订的协议要包括定岗医师管理的相关内容，并附上本院定岗医师的名单。

4.2 建立定岗医师名录和档案。建立全国定岗医师名录并上网公示，接受社会监督。建立定岗医师档案，记录考评结果。

4.3 有组织的对定岗医师开展考评。以统筹区为单位组织考评。每年集中考评一次，平时随时考评。提倡通过网评征集群众意见。为了推动考评活动深入开展，建议开展“优秀定岗医师”评介活动，通过电视、网络、报纸广泛介绍优秀定岗医师的先进事迹。

4.4 加大对定岗医师的激励。对医德医术俱佳的优秀定岗医师要给予表彰，包括精神和物质奖励。对不符合继续担当定岗医师的，先黄牌警告，仍不合格的红牌除名并予公布，记入医师考评档案。

[1] 乌日图.医疗保障制度国际比较[M].北京:化学工业出版社，2003.