经胸腔镜冷冻技术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察

张廷梅，熊 敏，袁国琴，潘慧兰，李春兰

结核性胸膜炎是呼吸系统常见疾病，常规治疗方法为口服抗结核药物及胸腔抽液。由于结核菌的特殊生物学性质，病变常使胸腔内纤维蛋白沉积，造成大量纤维分隔包裹形成，使胸腔穿刺抽液失败，胸膜增厚严重者甚至出现肋间隙狭窄，患侧胸廓塌陷，给患者身心带来极大痛苦。2010年1月—2011年11月，本研究对81例结核性包裹性胸腔积液患者在抗结核治疗基础上采用内科胸腔镜微创冷冻治疗，探讨该方法对胸腔纤维粘连清除的可行性及治疗效果，为临床选择有效治疗方法提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 81例均为本院呼吸科及结核科住院患者。男58例，女23例，年龄6～67岁，平均31岁，病史3～14周。患者均有不同程度的发热，其中咳嗽66例 (81.48%)，胸疼31例 (38.27%)，发热20例 (24.69%)，伴有消瘦、盗汗、乏力等症状72例 (88.89%)。影像学检查:单侧胸腔积液63例 (右侧36例，左侧27例)，双侧胸腔积液18例;发现胸膜增厚及包裹形成48例，已有患侧肋间隙狭窄6例;合并肺内结核病变39例。胸部B超显示81例患者有不等量胸腔积液，其中发现有网织样分隔影或胸膜增厚34例。结核菌素纯蛋白衍生物 (PPD)皮肤试验22例阴性，59例阳性。根据中华医学会结核病学分会制定的诊断标准［1］诊断为结核性胸腔积液。患者入院后检查肝肾功能、凝血功能正常。其中46例已做胸腔抽液2～4次并口服抗结核药物及糖皮质激素治疗4～14周，但胸腔积液仍吸收不佳或出现包裹，改用胸腔镜治疗，另外35例首选内科胸腔镜检查治疗。

1.2 治疗方法 患者均给予口服抗结核药物、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗。胸腔镜检查前均与患者及家属充分交流，取得对内科胸腔镜检查治疗的理解并签署知情同意书。治疗器械:Olympus LTF－240型可弯曲电子内科胸腔镜，EVIS－240光源和电视系统、胸部软性穿刺套管 (tro-car)、活检钳、K300冷冻治疗仪和软式可弯曲冷冻探头 (冷源为液态二氧化碳)、胸腔闭式引流管、闭式引流瓶等。术前24 h内胸部B超定位，术前半小时肌肉注射地西泮10 mg。患者取健侧卧位，选用B超定位积液量最大腔处作为胸腔镜插入部位，常规消毒铺敷，局部麻醉后切开皮肤约1 cm，钝性分离皮下组织，插入胸腔镜软性套管，在胸腔镜直视下检查胸腔病变，发现胸腔内纤维粘连或胸膜分隔包裹即用活检钳分离粘连带，钳出或负压吸出纤维膜及坏死组织，在胸腔镜直视下尽量对胸腔内积液及干酪坏死物进行充分清理，选择充血水肿及肉芽结节形成的病变胸膜做深部活检，清除的干酪坏死物直接进行结核菌培养。将软性冷冻探针用75%酒精消毒后经胸腔镜活检孔道插入，探针的金属末端垂直或呈切线位与纤维包裹病灶接触，以便冷冻探头与病灶能有充分接触，可产生最大的冷冻效果。启动探头15～30 s后使冷冻探针顶端与纤维组织粘连成团状样，在冷冻溶解前将胸腔镜与冷冻探针同时拔出，此时肉眼可见冷冻探头与纤维组织广泛粘连并将其成片撕脱，包裹腔内积液或胶胨物随之溢出，可多次重复用冷冻探针粘连并清除纤维病灶及包裹腔内坏死物，吸出残留积液，直到将胸腔内大部分纤维包裹组织摘除，之后胸腔内用异烟肼或碘伏加0.9%氯化钠溶液灌洗，术后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接闭式引流瓶。

1.3 疗效判定 根据治疗前后的临床症状、体征缓解情况，胸部影像学及B超对比为疗效判断依据，采用回顾性分析方法对其疗效总结分析。显效:治疗后发热咳嗽、呼吸困难、胸痛基本消失，胸部影像学或B超检查显示胸腔积液吸收，未见明显胸膜增厚;有效:治疗后临床症状明显改善，胸部影像学或B超显示胸腔积液吸收至少1/2。无效:达不到上述标准。

2 结果

2.1 胸腔积液检查结果 术中抽液400～1 800 ml，黄色胸腔积液76例，血性胸腔积液3例，脓性胸腔积液2例。胸腔积液实验室检查为渗出液，细胞学检查未见肿瘤细胞，胸腔积液涂片细菌学检查均阴性。胸腔镜直视下81例患者可见不同程度纤维组织粘连包裹，多个纤维包裹腔形成 (见图1)，清除粘连后可见胸膜充血水肿糜烂，部分可见散在结节样病灶;胸腔内有增厚纤维板覆盖21例 (见图2)，肋膈角被大量干酪坏死物及胶胨物填塞27例，胸腔内棉胎样坏死4例。病理检查结果:坏死组织18例，胸膜结核61例，炎性肉芽2例，结核确诊率75.3%。胸腔清除物结核菌培养结果:阳性44例，阳性率54.32%。

2.2 胸腔镜治疗效果 胸腔镜直视下对81例患者胸腔内存在的纤维粘连病变均进行局部治疗，采用冷冻探针与纤维组织粘连后的冻切法将粘连带及纤维板成片撕脱清除 (见图3)，肋膈角干酪坏死物亦使用冷冻方法将其冻成团块样清除 (见图4)。经胸腔镜治疗后患者临床症状均有明显改善，80例胸部影像学及B超检查均显示有胸腔积液吸收及胸膜增厚减轻(见图5、6);仅1例患者因术后胸膜增厚包裹无明显改善转胸外科治疗。显效15例 (18.52%)，有效65例 (80.25%)，无效1例 (1.23%)，总有效率98.77%。

2.3 不良反应 本组患者均能耐受检查治疗，冷冻清除纤维包裹治疗时未见出血或疼痛，仅在胸膜上进行深部活检时有少量出血，不需要特殊处理。无呼吸困难等不良反应，术中术后未发现低氧血症及局部疼痛;2例术中感觉胸闷不适，经短时吸氧后缓解;3例术后出现皮下气肿。

3 讨论

结核病在全球广泛流行，严重危害人们的身体健康，已成为重大公共卫生问题和社会问题。在结核病疫情高的国家结核性胸膜炎较多见，在我国约占胸腔积液的半数［2］，结核性胸膜炎是胸膜受结核菌感染后引起的胸膜炎症，如未能及时诊断及排出胸腔积液，胸腔积液中大量纤维蛋白及炎性渗出物会使积液黏稠度增加并沉积于胸膜表面使胸膜增厚包裹形成。虽然糖皮质激素具有非特异抗炎的作用，能够减少渗出，是临床广泛用于治疗结核性胸膜炎的手段［3］，但如果胸腔内纤维包裹已形成，使用糖皮质激素已不能减少胸腔积液引流难度，严重胸膜增厚者会出现患侧肋间隙狭窄胸廓塌陷，使患者生活质量下降，致残率增加。有研究提出，单纯性结核性胸膜炎应尽早发现，尽早治疗，一旦出现包裹即应手术治疗［4］。但外科开胸手术毕竟会给患者造成较重的经济负担及心理压力，因此寻找能够提高疗效、缩短病程、减少后遗症的治疗方法一直是临床工作者关注的热点。通过内科胸腔镜开展的多种治疗结核性包裹性胸腔积液的方法，不但能尽早发现胸腔内结核病变，还可在电视系统良好的视野下利用活检钳解除胸膜粘连、胸膜肥厚、纤维包裹、纤维网格病变［5］;由于胸腔内结核性包裹粘连广泛及大量干酪坏死物不易被清除，通过胸腔镜采用高频电刀分离粘连带，钳出或吸出纤维膜及坏死组织或用碘伏胸腔内冲洗等方法也已证实取得较好治疗效果［6－7］。

本组资料提示，通过胸腔镜直视下清除纤维包裹后在病变胸膜深部活检及将胸腔内清除的干酪坏死物直接做结核菌培养可获得较高阳性率，能明显提高结核性胸膜炎确诊率。资料显示结核性包裹性胸腔积液可发生在包括儿童在内的任何年龄，而且部分患者病史较短，考虑是患病早期症状不典型或与个体差异有关。本组患者术前X线胸片或B超探查对胸膜增厚包裹的发现率分别为59.25%(48例)及41.97%(34例)，约半数患者胸腔内纤维包裹病变不能通过影像学检查发现，可以解释临床上部分患者虽然B超探查提示有大量胸腔积液，但胸腔穿刺仍不能顺利抽出积液就是由于胸腔内已有纤维粘连包裹所致。

冷冻治疗技术是利用超低温破坏异常组织的一种方法，通过低温冷冻使局部组织的细胞内、外结晶脱水，导致细胞死亡。近年来被广泛应用于肺及支气管疾病，对支气管腔内良、恶性疾病的治疗效果已得到证实。经纤维支气管镜冷冻治疗已为支气管阻塞的处理提供了一种新的选择［8－9］。本研究是根据低温冷冻治疗原理，利用其与组织粘连的物理作用，使用冻切法通过内科胸腔镜介入治疗结核性包裹性胸膜炎，发现采用冻切法单次清除纤维包裹及坏死物的量大，可大面积清除纤维包裹腔并缩短手术时间。与既往高频电凝、活检钳清除或胸腔内药物灌洗治疗相比，不易发生胸壁损伤和燃烧的危险，患者对手术的耐受性好且不良反应少，结合胸腔内药物灌洗可获得良好效果，缩短了住院时间，减少了外科手术率。

通过胸腔镜微创冷冻方法能对胸腔内包裹粘连进行较彻底清除，软式可弯曲冷冻探头是低温疗法在内镜下治疗胸腔内病变的一种新探索，是开展胸腔内介入治疗的又一种安全途径，值得临床推广。

1 中华医学会.临床诊疗指南－结核病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:10－13.

2 郭榕，林存智，王彦斌，等.口服及胸腔注射糖皮质激素对结核性胸膜炎患者血清和胸腔积液中γ干扰素、肿瘤坏死因子－α表达水平的影响［J］.中国全科医学，2010，13(5):1412.

3 郭榕，林存智，王彦斌，等.口服及胸腔注射糖皮质激素对结核性胸膜炎患者血清和胸腔积液中γ干扰素、肿瘤坏死因子－α表达水平的影响 ［J］.中国全科医学，2010，13(13):1412－1415.

4 陈丽，陈勇，张海燕，等.110例包裹性结核性胸膜炎手术后分析［J］.吉林医学，2009，30(13):1357－1358.

5 历银平，钟敏华，彭清臻，等.内科胸腔镜治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效观察［J］.临床内科杂志，2008，25(9):640－641.

6 张廷梅，刘隆平，袁国琴，等.内科胸腔镜在57例胸腔积液诊断中的应用 ［J］.贵州医药，2010，34(11)1028－1029.

7 杨戬.微创法胸腔闭式引流术与常规方法治疗胸腔积液的临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(6):1000.

8 张志敏，聂舟山，孟激光，等.纤维支气管镜介导冷冻治疗气管腔内恶性肿瘤的护理［J］.护理研究，2008，22(10):2777－2778.

9 穆德广，金发光，楚东岭，等.低温冷冻治疗支气管内膜结核所致气道狭窄作用探讨 ［J］.现代生物医学进展，2009，9(6):1138－1139.