经阴道骶棘韧带悬吊术治疗盆腔器官脱垂的疗效观察

黄志宏，左约维，罗怀钦

盆腔器官脱垂是中老年妇女的常见疾病，严重影响了其生活质量。目前该病的治疗方法较多，但有些方法术后容易复发，需要再次手术治疗，而骶棘韧带悬吊术是一种手术创伤小、容易掌握、副作用少、不易复发、花费较少的手术，2007年8月—2010年4月我院采用经阴道骶棘韧带悬吊术治疗盆腔器官脱垂37例，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 37例行经阴道骶棘韧带悬吊术患者的年龄为31～86岁，平均61岁;已绝经患者的绝经时间4～40年，平均17年;孕次1～9次、产次1～9次，平均孕4产3。阴道口肿物 (主诉)脱出时间为6个月 ～10余年，平均3.5年。患者合并疾病:高血压病10例，糖尿病5例，压力性尿失禁4例，混合型尿失禁1例，乳腺癌术后1例，白内障1例，心肌劳损1例。采用1996年提出的盆腔器官脱垂定量评价系统 (POP－Q)［1］，术前对患者进行评分，并根据POP－Q评分将37例患者分为4度:Ⅳ度5例，Ⅲ度25例，Ⅱ度6例，Ⅰ度1例。

1.2 手术方法 37例盆腔器官脱垂患者中28例行阴式子宫切除加阴道前壁修补及右侧骶棘韧带悬吊术，5例行前盆重建术加宫颈右侧骶棘韧带悬吊术，1例行阴道前壁修补加宫颈右侧骶棘韧带悬吊术，2例行阴道前壁修补术加双侧骶棘韧带悬吊术，1例行单侧骶棘韧带悬吊术后复发再次行双侧骶棘韧带悬吊术。34例行右侧骶韧带悬吊术，3例行双侧骶韧带悬吊术。具体方法:行子宫切除术后，于阴道穹窿处切口伸入手指到盆腔，以示指分离左或右侧阴道直肠间隙的疏松结缔组织和脂肪组织，触摸暴露一侧或双侧骶棘韧带，钳夹缝合此韧带，缝合深度不要太深，一般5 mm左右，不要偏向外侧，以免损伤血管和神经。保留子宫者，钳夹子宫颈后唇下1 cm至阴道外口内2 cm之间阴道后壁黏膜，纵行切开阴道黏膜，触摸骶棘韧带方法与切除子宫者相同，用不可吸收线缝合骶棘韧带两针，牵拉缝线有固定感，外侧缝合固定在阴道穹窿或子宫颈上，打结后使子宫颈或阴道穹窿提高到正常的生理位置。4例压力性尿失禁和1例混合型尿失禁患者还行经闭孔无张力尿道中段悬吊术 (tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)。

2 结果

2.1 术中情况 手术时33例患者采用硬脊联合麻醉，4例采用全麻。术中出血量为30～300 ml，平均110 ml。总手术时间为50～135 min，骶棘韧带悬吊术时间为5～15 min。术中均无损伤。

2.2 术后情况 37例患者均顺利完成手术，术后均阴道放置碘仿纱布48 h压迫止血。22例患者术后留置导尿管2 d，其余保留导尿管3 d。术后住院时间为3～5 d，平均4.5 d。7例患者术后有会阴部疼痛及臀部不适感，其中6例术后1周内消失，1例臀部疼痛明显，经局部理疗及热敷后症状消失。合并有压力性尿失禁患者采用TVT－O后尿失禁消失，合并有混合性尿失禁患者用TVT－O后尿失禁明显改善。

2.3 术后随诊 分别于术后1、3、6、12个月对患者进行随访，然后每年随访1次。本组患者随访时间为6～48个月。术后随诊的主要内容为患者的自觉症状及POP－Q评分，POP－Q评分≤Ⅰ度为治愈。37例患者中36例 (97.3%)治愈，1例 (2.7%)行右侧骶棘韧带悬吊术患者，于术后2个月复发，再次手术治疗后治愈。

3 讨论

盆腔器官脱垂是一个重要的健康问题，脱垂的原因包括前盆腔组织缺陷(阴道前壁或尿道、膀胱)、中盆腔组织缺陷 (子宫或阴道穹窿)、后盆腔组织缺陷 (直肠膨出或会阴组织膨出)［2］。有报道约50%的经产妇存在这一问题，手术率为0.1%～0.3%。盆腔器官脱垂术后容易复发，常需要再次进行手术治疗，术后复发率:穹窿脱垂术后复发率为31.1%，阴道后壁脱垂术后复发率为14.9%，阴道前壁脱垂术后复发率为37.8%，盆腔器官脱垂手术治疗的传统术式包括阴式子宫切除术加阴道前后壁修补术，近年来用生物合成网片加强盆底组织支持［3－4］。2004 年法国 Cosson 教授提出了应用网片的全盆底重建手术，2007年中国医学科学院北京协和医院朱兰进行了改良的全盆底重建手术，纠正了盆腔器官脱垂所致的排便、排尿障碍及性功能障碍，近年来合成网片越来越多地应用于盆腔器官脱垂的治疗。虽然许多患者应用这种网片得到了治疗，但有个别患者会出现并发症:网片侵蚀发生率为2.3%～12.3%，性交不适或困难的发生率为2%～15%，应用合成网片或吊带的复发率为7%～33%，压力性尿失禁的复发率为12%～17%，且随着随诊时间的延长这种并发症的发生率或复发率会升高，目前对网片的应用出现了一些争议，网片的应用应选择合适的适应证［5－7］。因盆腔和会阴感染及出血、排便困难等并发症需再次手术拆除吊带或网片也提醒术者在应用网片进行盆底的手术时要注意这些副作用的存在［8］。

经阴道骶棘韧带悬吊术是一种对盆腔器官进行重建的手术方法，1951年由Amreich最早提出，1967年Richter改进后将阴道顶端缝合固定在骶棘韧带上，骶棘韧带悬吊术是纠正中盆腔组织缺陷的重建手术，适用于中重度子宫脱垂、阴道前后壁脱垂或穹窿脱垂患者，手术易操作，安全性好、复发率低。近年来随着合成网片应用的增长，经阴道骶棘韧带悬吊术的应用减少，复习1996—2010年关于骶棘韧带悬吊术的文献，骶棘韧带悬吊术使盆腔器官脱垂妇女的长期生活质量改善，与经阴道网片手术比较并发症少，复发率少，经受得起时间的考验［9］;而且对于希望保留子宫的患者，可以在不应用网片的情况下保留子宫，减少了网片侵蚀的发生。本组有6例患者保留了子宫，保留子宫者中年龄最小的37岁。骶棘韧带悬吊术有单侧和双侧两种方式，双侧骶棘韧带悬吊术较单侧操作更为复杂，但其对盆腔器官脱垂的悬吊作用更为牢固［10］，本组有3例患者行双侧骶棘韧带悬吊术，其中2例是全子宫切除术后的阴道穹窿脱垂，1例是单侧骶棘韧带悬吊术后复发患者，经应用双侧骶棘韧带悬吊术后未再复发。因此，对于阴道穹窿脱垂或术后复发的患者，双侧骶棘韧带悬吊术是一种较好的选择。

对于阴道前壁脱垂严重的患者，在进行阴道前壁修补的同时行阴式骶棘韧带悬吊术，对盆腔器官脱垂有较好的治疗作用［11］。本组6例 (16.2%) 患者经阴道子宫颈骶棘韧带悬吊术，5例是轻度子宫脱垂合并中、重度阴道前壁脱垂，术后无复发。对于前盆腔组织缺陷者，手术重建同时加用骶棘韧带悬吊术纠正中盆腔组织缺陷可以治疗和预防盆腔器官脱垂。

本组病例复发1例，复发率为2.7%，因复发时间距前一次手术时间较短，考虑可能与术者的操作技术有关，即:术中未将缝线准确地缝合在骶棘韧带上，故术后随着重力的作用盆腔器官很快再次脱垂，但这些不足随着操作技术的提高可以避免。

盆腔器官脱垂手术方式的选择有很多种，在应用新技术时，术者也应意识到一些传统术式的优点，以补充现代术式的不足，尤其是经阴道骶棘韧带悬吊术这种花费少、操作简单、损伤小但效果明显的术式仍值得临床应用。

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10 Heinonen PK，Nieminen K.Combined anterior vaginal wall mesh with sacrospinous ligament fixation or with posterior interavaginal slingplasty for uterovaginal or vaginal vault prolapse［J］ .Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157(2):230 －233.

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