健康管理平台在家庭医生制服务中的应用

陶海琦，陈惠芳，孙丽艳

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进城乡居民逐步享有均等化基本公共卫生服务，建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，逐步承担起居民健康“守门人”的职责，是新医改的重要内容［1］。2010年8月上海市副市长沈晓明指出:“上海将逐步为市民配备家庭医生，将全面推行家庭医生首诊负责制，每2 000～3 000名居民都将拥有家庭医生。”家庭医生制度依靠医疗保障体系，实施社区守门人战略，构建双向转诊体系，开通信息网络服务资源。最终目的是保护居民健康和提高居民生活质量以及降低医疗总费用［2］。为探索建立家庭医生制服务的新模式，作为家庭医生制服务试点单位，本中心实施了全科医生健康服务责任制工作，成立了健康管理部，研发了健康管理平台，为进一步推进家庭医生制服务奠定了基础。

1 研发背景

1.1 国内家庭医生制服务开展情况 青海、武汉、深圳、上海等省市借鉴国际经验，开展了家庭医生制服务的试点工作，服务对象为辖区内的常住人口，而且主要管理对象为慢性病、传染病、老年人、残疾人等重点人群。非管理对象范围内的人群基本处于服务的“真空带”［3］。家庭医生人力资源不足和传统医疗服务观念根深蒂固也是开展家庭医生制服务中存在的困难［4］。

闸北区作为上海市家庭医生制服务试点的地区，通过一年来的试点建设，初步建立以一项核心制度 (一居一医、一楼一医、一校一医家庭医生制)、三大支持体系 (政策平台支持、队伍建设平台支持、信息平台支持)和十大健康 (健康责任制、健康管理、健康需求表、健康协议书、健康积点卡、健康评估书、健康浏览器、健康一线通、健康志愿者、健康专家团)支撑为主要内容的家庭医生制服务模式［5］。而其中的信息技术为推进家庭医生制服务提供了有利的支撑。

1.2 彭浦镇社区卫生服务中心开展健康服务责任制情况

1.2.1 健康服务责任制定义 健康服务责任制是以社区卫生服务中心为依托，以居住、工作、学习在闸北的人员为对象，以健康管理为主要工作内容的新型基本卫生服务模式。服务的人群包括社区居民、学校学生和楼宇员工，针对不同人群开展健康管理。

1.2.2 中心基本情况及管辖特点 彭浦镇辖区面积大，管辖范围7.88平方公里;常住人口多，截止到2010年底，常住人口达15万;学校多，大、中小学包括幼儿园共24所;楼宇多，大型企业和厂矿共98座。而彭浦镇社区卫生服务中心职工总数才85人，全科医生仅20人，要覆盖辖区内居民、学校和楼宇所有人群的健康服务存在很大难度。因此，结合辖区特点，本中心实施了网格化管理，将管辖范围根据地理位置及居委会分布划分为10个网格，每个网格内配备一名全科医生来负责管理和协调，同时整合社区内的资源如居委会干部、学校卫生老师、楼宇保健室负责人等联合开展健康管理。

1.2.3 中心信息化基础 彭浦镇社区卫生服务中心信息化建设在近两年有了快速的发展，中心内部包括站点以及区域内医疗机构的网络建设已日趋完善，全科医生工作站、医院信息系统 (HIS)、图片存档及通信系统 (PACS)、实验室信息系统(LIS)、远程心电等系统提高了中心的管理效率和工作效率，信息技术带来的便捷、高效已逐步显现。而实施家庭医生制服务是社区卫生服务的一种必然模式，在目前人力资源严重缺乏的情况下，依托信息化技术是提高服务效率、深化家庭医生制服务内涵重要支撑。因此，本中心在原来信息基础上，进一步拓展健康服务责任制和家庭医生制服务的内涵，研发了健康管理平台。

2 健康管理平台应用

健康管理平台以电子地图为支撑，以健康档案为基础，集合社区卫生服务中心所有业务，并将原有业务流程梳理优化，除具备传统的数据查询、统计功能外，还实现了监测、反馈、预警、分析、预测等功能。

2.1 定位和查询功能 健康管理平台以电子地图为定位，全科医生可以简便、清晰地查询到每个网格内每个学校、楼宇的基本情况以及每个居委会居民的详细情况和慢性病、肿瘤、传染病、精神病等患病情况。同时健康管理平台支持移动终端的使用和实时传输，方便了全科医生全面掌握网格内人群的动态。

2.2 即时报病功能 健康管理平台实现了内外网数据安全交换功能。学校卫生室老师和楼宇保健室负责人通过外网使用用户名和密码登陆健康管理平台，将学校内学生和楼宇员工的患病情况特别是传染病的发病情况即时上报，家庭医生在第一时间就可以掌握网格内学生和员工的健康问题，并及时处理。

2.3 移动数据即时传输功能 全科医生利用移动终端登陆健康管理平台进行慢性病随访。在社区居民家中，通过移动终端就可以查阅到居民的健康档案和慢性病随访情况;医护人员在现场就可以将随访记录输入移动终端，减少了以往手工登记后回中心再录入的重复劳动;同时，移动终端还实现了智能查询功能和随访提醒功能，利用电子地图的定位显示，医护人员可以快速查询到每个居委会所有管辖的慢性病患者和高危人群，并提醒需要随访的人员或未及时随访的人员，大大提高了医护人员的工作效率。

2.4 预警功能 健康管理平台实现了传染病的预警功能。通过学校、楼宇或社区居委会的报病，在辖区地图上会出现图标的闪烁警示，自动显示出何时何地发生传染病，并在第一时间通过短信自动发送到相关医生的手机，进行及时处理，有效控制了传染病的爆发。

2.5 健康宣教功能 健康管理平台建立了大量的健康宣教知识和视频，由健康管理员进行知识维护，针对不同季节和学校、楼宇的患病情况进行知识更新。学校老师和楼宇员工可以登陆平台查阅并下载相关健康知识和健康宣教视频并和健康管理员进行互动。

2.6 远程监控功能 连接远程设备，如远程血压测量仪、远程心电监护仪、远程血氧仪等，利用无线网络将数据实时传输到健康管理平台，并连入本人的健康档案中，不便行动或病情不稳的人群不用出门，健康管理员就能掌握他们的信息，便于监测和管理。

3 使用成效

3.1 健康管理平台的查询、定位、即时输入、提醒、预警等功能，节省了医护人员的时间和重复工作，提高了工作效率，扩大了服务人群，达到了预期的目标。

3.2 健康管理平台有效整合了辖区内资源，如楼宇保健室负责人、学校卫生室老师、居委会干部等，联合互动开展人群健康管理，改善了因医务人员紧缺带来的不足，规范了服务流程，提高了服务质量。

3.3 健康管理平台的数据交换、统计、查询、协调、统筹等功能，为管理人员开展数量和质量的考核、数据的统计和分析提供了方便，提高了管理效率，也为决策提供了有力的依据。

4 发展愿景

健康管理平台旨在推进医疗卫生体制改革，拓展社区卫生服务内涵，使社区卫生服务贯穿居民整个生命周期，切实满足社区公众需要，为社区公众提供连续、综合、协调、可及的健康管理。我们将在健康服务责任制管理基础上，及时总结经验，推进家庭医师服务制，贯彻功能社区理念，依托先进的信息技术，提高服务效率和服务水平，最终达到实现全民健康的目标。

1 卜保鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索［J］.中国全科医学，2011，14(7):2192.

2 鲍勇，杜学礼，张安，等.基于健康管理的中国家庭医生制度研究［J］.中华全科医学，2011，9(6):831.

3 余澐，张天晔，刘红炜，等.上海社区家庭医生制服务模式可行性探讨［J］.中国初级卫生保健，2011，25(10):7－11.

4 薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式的困难与对策［J］.中国当代医药，2011，18(11):125－126.

5 曹海涛，潘毅慧，刘登.上海市闸北区社区综合健康管理模式研究［J］.中国全科医学，2011，14(7):2195.