动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究进展

张 峰，刘建峰，李 鹏，井山泉，张 超

动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH)后 4～12 d内磁共振血管成像 (magnetic resonance anagiography，MRA)或数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)发现脑血管痉挛的发生率很高 (为30% ～70%)［1］，其中有 20% ～30%出现症状，又称症状性脑血管痉挛 (symptomatic cerebral vasospasm，SCVS)。aSAH诱发的SCVS是aSAH致死和致残的主要原因，SCVS是aSAH后的一种综合征，是多因素造成的，其中脑血管痉挛致管径狭窄和血黏稠度增高是两个重要因素，而脑血管只有狭窄到其原管径的1/3以上才足以减少脑血流量。目前认为SCVS与脑血管痉挛的严重程度和范围相关［2］，重度的及弥漫性的脑血管痉挛可导致局部脑血流量 (regional cerebral blood fluid，rCBF)下降［3］，出现神经功能障碍。脑血管痉挛是aSAH的主要并发症之一，痉挛血管供应区rCBF可随痉挛程度加重而下降。当rCBF下降至20 ml·100 g-1·min-1以下时，可出现SCVS;达12 ml·100 g-1·min-1以下时，即发生不可逆的脑损伤。故明确严重血管痉挛的相关因素，对防治SCVS、降低aSAH患者的残疾死亡率有重要意义。

1 改良Fisher分级与SCVS发生的关系

颅脑CT片上蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)的量和部位与血管痉挛的发生有很好的相关性。大量研究已经表明:脑池、脑裂内充满较厚的积血与血管痉挛的发生关系密切，双侧脑室出血同样也是血管痉挛的诱因［4-5］。Claassen等［6］提出的改良 Fisher分级结合了患者的影像学资料、实验室数据、脑室血肿、脑内血肿等多项指标，证实了弥散分布于各个脑沟裂的厚血块与SCVS明显相关 (P=0.008);Claassen等研究了276例aSAH后72 h内行CT检查的患者，记录其人口统计学指标、临床试验变量及神经影像学资料，有20%的患者发生SCVS，多元逻辑回归分析表明:整个蛛网膜下腔充满血液最易诱发SCVS，脑室内出血 (IVH)中的双侧脑室出血最易发生SCVS。IVH和脑出血 (ICH)均为SCVS的独立相关因素，且有相加效应。Rabb等［7］回顾性研究1980—1990年大量的SAH患者发生血管痉挛的11项相关因素，分别为年龄、性别、临床分级、CT可见血肿量、动脉瘤部位、血管痉挛发生率、并发症发生率、钙离子拮抗剂、手术时间、住院时间和预后;经单变量分析后发现，年龄＜20岁、aSAH血肿量大及临床分级不好者更易发血管痉挛;多变量分析发现，上述因素及年龄＜35岁预示临床血管痉挛的发生;所有患者按预后的好坏分为两组进行类似研究发现:仅预后差的一组出血量及临床分级与血管痉挛有关联。表明部分患者血管痉挛的诱因并不依赖出血量和临床分级，且有更好的预后。

2 意识障碍程度与SCVS发生的关系

长期以来，人们普遍认为aSAH患者发病时的状态与最终预后相关。Hop等［8］评估125例4 d内入院患者意识障碍的持续程度、神经系统状况、aSAH血量、脑室大小、吸烟史、高血压史、卒中史及心肌梗死史，通过环氧化酶比例危险率模型分析上述变量间的关系及与SCVS发生的关系，研究发现:与无意识障碍或意识障碍时间＜1 h的患者相比，意识障碍时间≥1 h者发生SCVS的单变量危险比是6.0。故aSAH后意识障碍严重程度及持续时间是SCVS的重要危险预见因素［9］，值得临床诊治中加以重视。

3 年龄与SCVS发生的关系

国内外对年龄与SCVS的相关性研究报道较多，基本认同低龄患者更易发生SCVS。如 Charpentier 等［10］及 Torbey等［11］研究认为年龄在50岁与SCVS相关。国内也有报道SAH患者年龄与SCVS程度呈弱负相关，年龄轻者SCVS程度重［12］。虽然年轻患者易患更严重的脑血管痉挛，但有研究证实年龄偏大与脑血管痉挛导致的脑梗死是相关的。Reilly等［13］对75例aSAH后24 h内入院的患者进行研究，26例发生SCVS，其平均年龄是 (53±15)岁;年龄在40～59岁的SAH患者更易发生SCVS，提示年龄与aSAH后脑血管痉挛有倒“U”的关系，即中年aSAH患者较年轻和年老者更易发生 SCVS。McLaughlin 等［14］及 Fridriksson 等［15］则发现40～60岁者易发生SCVS。

4 手术时机与SCVS发生的关系

如何选择手术时机直接影响患者的预后，这一直是神经外科医生争论的焦点。早期手术 (颅内动脉瘤破裂出血后72 h内)的优点包括防止再出血、易于消除颅内血肿、防止继发性脑血管痉挛、减少并发症、缩短住院时间等;其缺点在于:手术时因脑肿胀致使手术显露困难，需过多地牵拉脑组织，从而使术中发生动脉瘤破裂的机会增加;而延期手术虽然减少了神经外科医生的手术难度，但有可能在等待手术的过程中患者出现再出血及血管痉挛。动脉瘤破裂后如果不经治疗，大约40%的患者在3周内再次出血［16］，出血后24 h内及3～14 d是再出血的高峰，这将导致其中80%的患者死亡或残疾［17］。因此，对于0～Ⅱ级患者无需等待而应尽早手术［18］，其优点是既夹闭了动脉瘤，防止再出血，又及早清除蛛网膜下腔的出血，减少术后血管痉挛的发生，提高了预后。Ⅲ级以上的患者临床上处理困难，过去的治疗原则是先行保守治疗，14 d后病情改善时再考虑手术;但由于Ⅲ级以上患者14 d内再出血的发生率很高，加之继发性颅内压升高，在保守治疗期间大部分患者死亡。因此，随着显微神经外科技术的发展及手术技巧的改进，越来越多的学者主张对上述患者采取积极手术治疗［19-20］。而对于有脑内或硬脑膜下血肿的患者，其所表现的高分级是血肿的占位效应和出血后脑损伤共同作用的结果，因此应在数小时内行超早期手术治疗，夹闭动脉瘤的同时，清除血肿及去骨瓣减压，必要时可行内减压，早期清除颅内血肿，可消除占位效应，从而降低颅内高压，减少继发性损害。清除蛛网膜下腔的血块及其分解产物，有利于预防迟发性脑血管痉挛 (急性期破裂动脉瘤致死、致残的主要原因)，预防和控制急性梗阻性脑积水。还有一点需要注意的是动脉瘤破裂后的4～12 d患者将进入血管痉挛期，其中6～8 d是高峰［21］，对于处于这个时段的患者，手术要慎重。赵继宗等［22］对9年来收治的328例发生aSAH的颅内动脉瘤患者进行了回顾性研究，并提出:发生aSAH后24 h内的超早期手术治疗可明显减轻血管痉挛及其引起的神经功能障碍。早期手术可通过清除血性脑脊液来预防脑血管痉挛的发生［23］。故提倡Hunt-Hess分级较低的患者行早期手术，使再出血降低到最低限度，减少脑血管痉挛的发生率。

5 DSA显示血管痉挛的部位及程度与SCVS发生的关系

已有动物实验和临床研究证实蛛网膜下腔凝血块可致脑血管痉挛，而且血管痉挛的部位和严重程度与蛛网膜下腔血块的部位和大小有关［24］。重度脑血管痉挛和大脑中动脉部位的痉挛易发生SCVS;发生于非重要功能区脑缺血，可能无临床表现［25］。Schneck 等［26］在 aSAH 患者中发现，有脑梗死者血管造影中62%有血管痉挛，无脑梗死者也有57%有血管痉挛。正常rCBF为 (50±10)ml·100 g-1·min-1，当降至 23 ml·100 g-1·min-1时，可产生可逆性脑缺血性神经症状，当降至10 ml·100 g-1·min-1时即可发生不可逆性的脑梗死。动脉管径只有狭窄超过原有管径的60%和有广泛脑血管痉挛才足以产生脑梗死。目前认为SCVS与血管痉挛的严重程度和范围相关，重度的及弥漫性的脑血管痉挛可导致rCBF下降，出现神经功能障碍，因此研究aSAH继发严重脑血管痉挛的相关因素对预防SCVS并发症的发生及降低致残率、死亡率有重要意义。

Frijns等［27］认为10%的 aSAH 患者有早发血管痉挛，提示脑梗死、神经功能恶化及3个月后的疾病预后不良，早发血管痉挛与迟发血管痉挛无关，早发血管痉挛可能与迟发血管痉挛一样，对预测aSAH后患者并发症和长期死亡率有重要意义。

6 血压与SCVS发生的关系

Macdonald等［28］认为高血压患者易发生SCVS归因于高血压患者易形成血管痉挛，并且对脑缺血的耐受能力较差。至于高血压对颅内动脉瘤的作用机制一般认为是从以下三方面进行的: (1)血管内皮损伤;(2)弹性胶原蛋白合成紊乱;(3)血管管壁营养供给障碍［29］。长期的血压升高将导致血管的器质性变化，如内膜增厚、中膜硬化、细胞外间质改变、血管内弹力层退化等。这些结构上改变使血管管壁易于局限性扩张，形成血管壁上的突起。如果血管壁的结构改变速度超过其自身修复速度，在动脉瘤变薄的血管壁会破裂出血［30］。不理想的血压控制可能会加速血管壁结构改变和 (或)抑制自身修复。Ingall等［31］观察了 184 例 Hunt-Hess评分在Ⅲ～V的动脉瘤破裂患者，其中67例 (36.5%)患者发病前患有未良好控制的高血压疾病;Linn等［32］研究发现，在70例有血管痉挛体征的aSAH患者中，46%的患者发病前有高血压疾病。这些都预示着针对高血压的控制对于aSAH患者预后是非常重要的。

总之，aSAH后SCVS严重影响患者的预后，虽然神经外科医生的经验及治疗手段对患者预后有很大影响，但SCVS的发生又与多方面因素相关，仍有很多不能人为控制的因素。加强SCVS相关的临床和基础研究仍是脑血管神经外科的艰巨任务。建议根据研究结果，对相关因素给予针对性的处理，选择恰当的手术时机，制定正确的手术方案，加强术前、术中及术后的管理，将对改善患者的预后有重要指导意义。

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