胺碘酮治疗室性早搏临床观察研究

张智屏 刘耐 刘培良 袁龙

室性早搏(室早)是临床常见难治病症之一，尤其是频发的、有症状的、发生于有严重器质性心脏病患者的室早更使医生感到棘手，长期使用抗心律失常药可能降低患者生活质量，增加经济开支，更重要的是如果用药不当尚有致心律失常危险，增加心血管事件的发生率。近年来我们用较常规更小剂量的胺碘酮治疗室早患者，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组共收集观察我院2006年6月至2009年6月56例患有器质性心脏病的患者，出现室早1个月以上，严重程度超过Lown氏Ⅱ级，且经过其他抗心律失常药系统治疗2周以上无明显效果者。男32例，女24例，平均51.5岁(45～68岁);冠心病28例，高血压心脏病22例，扩张型心肌病5例，风湿性心脏病1例。心功能Ⅱ～Ⅲ级，无明显的心动过缓、传导阻滞等情况。接受胺碘酮治疗前所用的抗心律失常药主要有:心律平、美西律、索他洛尔、莫来西嗪等。

1.2 给药方法 所有患者在确认无禁忌证的前提下 开始给药，常规前5 d予胺碘酮200 mg，3次/d，后5 d 200 mg，2次/d，继之改200 mg，1 次/d，2 周后改 100 mg，1 次/d 维持。少数显效病例中途自行停药后退步的病例，在恢复治疗时给予200 mg，2次/d，连用5 d后改服维持量。

1.3 观察方法 患者以日记形式记录症状变化情况供医生参考。所有患者除体检外，在服用本药前均予以作动态心电图及心电图检查，服药后每周做2次心电图及1次动态心电图，改维持量后每月2次心电图，每月1次动态心电图、每半年1次X线胸片，并定期做肝肾及甲状腺功能检查。部分病例治疗前后做肺功能测定。除中途退出病例外，以上病例均观察1 a以上。

1.4 疗效评定 显效:自觉症状消失，心电图及动态心电图早搏消失。有效:症状改善，早搏减少。无效:症状无变化，早搏无明显减少。加重:较用药前明显增加，超过50%。

2 结果

56例中1周显效33例，有效12例，有效率80.4%(45/56)，无效11例，2周显效38例，有效8例，有效率82.1%(46/56)，无效10例;1个月显效41例，有效7例，有效率85.7%(48/56)，无效8例;2个月显效42例，有效7例，有效率87.5%(49/56)，无效7例，此时7例无效病例合用其他抗快速心律失常药而退出观察;3个月显效45例，有效4例，这些病例观察至1a，其间37例(77.1%)曾发生窦缓，服用心宝3次/d，2粒/次1周后，大部分得到控制，仅1例因严重窦缓(占2.1%)经各种治疗无效而被迫停药，其余48例均保持疗效并坚持至终点。曾有少数显效患者因短期间断治疗(1周)疗效降低，但这种变化多历时较短，恢复治疗后，再度显效。治疗过程中未出现明显肝肾功能损害及甲状腺功能异常，X线胸片未见肺间质性病变，肺弥散功能治疗前后变化不大。

3 讨论

发生于严重器质性心脏病的顽固性室早是长期困扰心内科临床医生的难题之一，药物治疗仍是最重要的治疗方法，除了正确的病因和诱因处理外，合理地使用抗心律失常药非常重要。然而抗心律失常药中疗效高者副作用往往较大，尤其是80年代中期著名的CAST［1］研究显示一些前景看好的药物如莫来西嗪、恩卡尼与对照组相比其病死率反而增高，这主要和药物的致心律失常作用有关，其原因可能是这些药物使心肌缺血加重、左室功能抑制、冠脉血流分布不均使局部心肌药物浓度发生差异，导致心电生理效应的不均一性及交感张力增高有利于心律失常的发生。这一发现对致心律失常药的使用提出了新的挑战。

胺碘酮疗效确切，更兼有多种复杂的心脏保护机制，如扩张冠状动脉、改善心肌供血、降低外周阻力、降低心肌耗氧等参与到抗心律失常作用中［2］，明显地降低患者的死亡率［3］，得到广泛的认同，但由于其副作用多甚至比较严重而限制了其应用，特别是那些需要长期用药的患者人为此选用了副作用较小但疗效欠佳的药物。本文以较常规量更小剂量的胺碘酮治疗室早56例，进行了较长时间的连续的观察随诊，资料显示:①疗效确切:我们将负荷量和维持量均减小，1周总有效率80.4%(45/56)，2周总有效率82.1%(46/56)，1个月时达85.7%(48/56)，和文献报道常规 200 mg，3次/d，7～14 d后以每日200～400 mg维持的疗效(80%)相当，未有复发。②副作用小:胺碘酮的副作用有明显的剂量相关性［4］，适当地减小剂量在不影响疗效的前提下可有效地减少副作用。治疗过程中窦缓发生率较高，但加用心宝后大部分得到控制，仅1例因严重窦缓而停药，其余显效和有效的病例均坚持到观察终止，未发现肺纤维化、视力障碍、肝肾损害、甲状腺功能紊乱、扭转型室速等。在使用与胺碘酮有相互作用的药物时注意调整剂量也可减少副作用的发生。③患者的依从性好。由于维持量采用每日1次给药，患者多能坚持治疗。④疗效稳定:患者有时因故没有及时服药，因本药排泄缓慢，停药30 d药物浓度仅下降16% ～34%，仍有一定的抗心律失常作用，不会因漏服某一单剂量而复发，这一点和其他抗心律失常药相比有一定优越性。⑤费用低廉:国产胺碘酮价格低廉，仅相当于进口同药的十几分之一，使患者经济负担减轻。⑥药物间的相互作用只要加以注意，由此产生的副作用完全可以预防，治疗期间尽量避免使用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，因大部分患者并发心衰，需长期使用地高辛，在合用胺碘酮时其剂量减少1/3～1/2。

因此，对于有严重器质性心脏病，其他药物治疗无效的，无胺碘酮使用禁忌者均可采用胺碘酮治疗。在治疗时要根据个体情况选择有效的最小剂量，而不是机械地给予某一经验剂量，只要我们注意观察，及时调整药物用量，注意药物间的相互作用，其副作用是可以减少乃至避免的。

［1］The Cardiac Arrhythymia Suppression TrialⅡ Investigators.Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.N Engl J Med，1992，327:227.

［2］Mason JW.Amiodarone.N Engl J Med，1987，316:455.

［3］Burkart F，Pfisterer M Kiowshi W，et al.Effect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex centricular arrhythmias:Basel Antiarrhythmin?Study of Infarct Surgical(BASIS).J Am Coll Cardiol，1990，16:1711.

［4］陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:456.