盛群英
未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)是指妊娠已满28足周,但未满37周时胎膜发生破裂[1]。PPROM是产科严重威胁母儿健康的常见并发症,发生率为1% ~5%[2],40%的早产是因 PPROM 导致[3]。胎膜早破常见原因多由:①胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等,使前羊膜囊承受压力过大,致羊膜破裂。② 羊水过多、双胎等。③胎膜发育不良或有炎症致胎膜脆弱易破,妊娠晚期性交亦能促使破裂[4]。其围生儿发病率和病死率相当高,故应予以警惕。其治疗策略关系着母婴预后,如何采取恰当的处理措施,提高围生儿的预后,是当前产科医生感到颇为棘手的问题。本文对我院2006年1月至2010年12月因PPROM而早产的307例患者的临床资料进行回顾性分析分析,现报告如下。
1.1 一般资料 PPROM的诊断标准为:①核对孕周不足37周。②孕妇突然感觉到有液体自阴道流出,难以控制。③阴道液pH值>6.5。④阴道液干燥片检查见羊齿状结晶。根据此标准选择2006年1月至20010年12月我院收治28~36+6孕周未足月胎膜早破(PPROM)患者358例,排除其中足月分娩23例、双(多)胎妊娠12例、胎儿畸形5例、妊娠合并症及并发症11例,共排除可能会对本研究结果造成干扰的51例PPROM患者,将其余307例PPROM致早产的病例纳入研究范围。患者平均年龄为(27.53±5.67)岁,其中初产妇272例,经产妇35例;平均胎膜早破的孕周为(33.40±3.63)周,终止妊娠的孕周为(35.26±2.42)周。
1.2 方法 对于纳入研究的病例根据孕妇意愿保胎与否分为两组:Ⅰ组为保胎组:203例,予以抑制宫缩、促胎肺成熟、抗生素预防感染治疗;Ⅱ组为非保胎组:104例,只是适时应用抗生素预防感染,等待自然分娩。再将每组按孕周大小分为3组:A组为28~31+6W;B组为32~33+6W;C组为34~36+6W。分析各组病例的破膜时间、宫腔感染率、产褥病率、分娩方式、新生儿预后、新生儿窒息发生率等情况。统计学方法采用SPSS统计软件,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 保胎组与非保胎组比较 如表1所示,两组病例中破膜时间保胎组明显长于非保胎组,差异有统计学意义(P<0.05),新生儿重度窒息发生率非保胎组与保胎组相比,发生比率明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。其余各项指标均无明显差异性(P>0.05)。
2.2 保胎组不同孕周比较 如表2所示,与IA组与IB组比较,IC组患者因孕周相对较大,且予以保胎、催胎肺成熟及预防感染,故各项指标均较前两组好。IC组破膜时间明显低于前两组、孕妇宫腔感染及产褥感染机率低、围生儿转归好等,差异均有显著性(P<0.05)。
2.3 非保胎组不同孕周比较 如表3所示,IIA组因孕周较小,且未予保胎治疗,故围产儿的转归较IIB组及IIC组差,差异有统计学意义(P<0.05),其余各项指标3组间无明显差异,无统计学意义(P>0.05)。
表1 保胎组与非保胎组各项指标对比
表2 保胎组不同孕周各项指标对比
表3 非保胎组不同孕周各项指标对比
2.4 相同孕周,保胎组与非保胎组比较 综合分析表2及表3可知,A组患者应在密切监测母婴病情变化的同时,应用保胎、促胎肺成熟及预防感染治疗以延长孕周,并应选择最佳时机终止妊娠,但是从数据中可看到虽然围生儿预后可稍有改观,但母亲的感染机率却大幅上升;B组患者应在严密监测母婴各项指标的情况下尽量延长孕周,应促胎肺成熟及抗生素预防感染等,可以明显改善围生儿的预后,并不增加产妇的宫腔感染及产褥感染的机率;C组患者予以上述治疗对于母婴预后均无明显的意义,因此这一组患者应积极终止妊娠,即可以降低产妇的感染情况,又不影响围生儿的预后。
2.5 就诊时破膜时间比较 如表4所示,PPROM发生12 h内就诊,尤其是2 h内就诊,其孕产妇宫内感染、产褥感染发生率,围生儿预后及感染发生率均明显降低;而破膜时间≥12 h者,一部分由于入院时产程已发动,一部分由于发生宫内感染等,母亲及围生儿预后均较前两组差异具有统计学意义(P<0.05)。
表4 破膜时间对各因素的影响
PPROM与感染、宫颈功能不全、宫内压升高等诸多因素有关;PPROM的妊娠结局与孕周大小、治疗方法(保胎与否、是否预防性应用抗生素及促胎肺成熟等)、宫腔感染情况等有关。发生PPROM后,由于胎儿相对较小,骨盆宽大,由于重力作用易发生脐带脱垂,另外随着羊水减少,胎盘脐带易受压影响胎儿的血液循环,导致缺氧,围生儿并发症相应增加。所以胎膜早破后应卧床取臀高位,外阴护理,限制探视,并能适时预防性地使用抗生素,减少宫内感染的发生率;同时应使一些无症状的宫内感染得以诊断和及时处理,减少新生儿感染及产褥感染率。
本研究结果显示围生儿的预后与胎膜早破的孕周密切相关,这与文献报道一致[5],因此应基于不同孕周的PPROM,选择适当的治疗策略。PPROM患者随着孕龄延长,感染机率增加。如果积极终止妊娠,可能导致新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的发生率升高,而保胎治疗,又会使感染(绒毛膜羊膜炎)、胎盘早剥以及与脐带脱垂相关的胎儿窘迫等并发症风险显著增加[6]。本研究表明,对于不同孕周的PPROM患者,保胎组的宫内感染的机率均增加。因此,对期待治疗的保胎过程中必须加强对孕妇及胎儿的监测,一旦有可疑宫内感染的证据,应及时终止妊娠。无症状的宫内感染包括:红细胞沉降率升高>60 mm/h;孕妇外周血白细胞计数≥15×109/L,C反应蛋白高于正常20%以上,羊水革兰染色阳性,羊水葡萄糖浓度低;无负荷试验无反应。
本研究中表明,对于B组患者,应在严密监测母婴各项指标的情况下尽量延长孕周,应用糖皮质激素促胎肺成熟及抗生素预防感染等,这样可以明显改善围产儿的预后,并不增加产妇的宫腔感染及产褥感染的机率;C组患者与B组相比,上述处理对于母婴预后均无明显的意义,因此这一组患者应积极终止妊娠,即可以降低产妇的感染情况,又不影响围生儿的预后;而对于A组患者,因胎儿孕周尚小,经上述处理后虽能一定程度上改善围生儿的预后,但产妇感染的机率大幅上升,对于这一组患者的处理尚需结合每个患者的具体情况酌情处理,选择合适的时机终止妊娠。因此发生PPROM时的处理原则是,如妊娠已达到36周,可在预防性抗感染和促胎肺成熟的情况下,及时给予终止妊娠。如妊娠<32周,没有出现宫内感染等严重并发症,给予积极保胎期待治疗,但往往因住院时间长,患者拒绝保胎治疗,新生儿的结局不理想;对于孕32~34周者,可行羊水检查了解胎儿成熟度,如证实胎儿肺已成熟时即可终止妊娠;如就诊时或期待过程中出现宫内感染、脐带脱垂、胎儿窘迫及产程发动无法抑制时,不论孕周大小,均应尽快终止妊娠。
发生胎膜早破后阴道内的病原微生物易上行感染,感染程度与破膜时间有关,破膜后超过24 h感染率增加5~10倍[7]。PPROM常规使用抗生素可减少孕妇和新生儿感染发生率。本研究显示,孕妇就诊时间是影响妊娠结局的重要因素。发生PPROM后需及早就诊,尤其应争取在2 h内就诊,及时处理,可以减少孕产妇感染及围生儿病死率。
综上所述,由于未足月胎膜早破的发生存在较多的易发因素,故加强产前检查、积极治疗宫颈炎、阴道感染,控制人工流产,对于有效预防胎膜早破的发生是非常重要的措施。其妊娠结局与分娩前的治疗及终止妊娠的时机的选择密切相关,这就要求产科医生要详细询问病史,细心观察病情变化,当机立断适时终止妊娠,尽可能的做到母婴“双赢”。
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[2]Hnat MD,Merect BM,Thumau G,et al.Perinatal outcomes in women with preterm rupture of membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding.Am J Obstet Gynecol,2005,193(1):164-168.
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[4]Shubea PJ,Diss E,Iams JD.Etiology of Preterm premature rupture of membranes ObstetGynecol. Clinnorth AM,1992,19(2):251-263.
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