影响连续性血液净化凝血因素的研究进展

贺小旭 王佳珍

连续性血液净化(CBP)是指所有连续、缓慢、等渗、全面的清除水分和介质，使内环境处于相对稳定状态的血液净化方式的总称［1］。因其血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用［2］。治疗过程中可因机体凝血系统激活生成血栓，造成治疗效率的下降和中止治疗，增加了治疗费用，更会影响患者的预后，本文就常见影响管路凝血因素的研究进展综述如下。

1.患者自身方面的因素

诸如高凝状态直接促使凝血、血容量不足、躁动均可因采血不良使血泵频繁停顿而凝血［3］。

2.导管因素

血液净化管常用的穿刺部位为颈内静脉及股静脉，颈内静脉导管可以很容易进入上腔静脉而提供充足的血流，而股静脉距离下腔静脉较远，一般常见的20cm深静脉导管尖端仅能位于髂外静脉上端或髂总静脉下端，这与患者的身高、穿刺点位置甚至患者的肥胖程度及穿刺点位于左侧还是右侧都有一定关系。而血液净化管动脉端血液入口处一般作为侧孔则位于髂外静脉。髂外静脉内径一般远小于上腔静脉，所以颈内静脉深静脉管的血流量要比股静脉管充足，是目前公认最好的血管通路途径［4］。但是，病情危重的患者应首选股静脉置管［5］，这是因为股静脉置管压迫止血效果好，且其导管相关性感染的发生率并不比颈内静脉高［6］，并可为重症患者血流动力学监测和治疗让出必要的血管通路(锁骨下静脉、颈内静脉)。为使股静脉导管提供更大的血流速，则导管长度可能需要可能需要25～35cm以便能够达到下腔静脉［7］。

3.预充

为防止血液净化过程中管路内凝血，在CBP前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路进行预冲洗并进行浸泡，部分肝素可吸附在滤器膜上防止凝血［8］。但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示，用2000 IU/L、10000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异［9］。提示体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对血液净化的顺利进行可能并无影响，但是肝素预冲液及残余肝素进入体内的多少则可能对患者的凝血功能及管路的寿命产生影响。

4.提高血流速

低血流量可使血流停滞，当血流降低至110ml/min以下时，凝血风险增加［10］。但是国外的一项研究表明，提高血流速率并不能达到延长治疗时间目的［11］，但是，增大的血流速可以提高前稀释血液滤过的治疗效率，从而缩短所需的治疗时间。

5.前后稀释

一般认为适当增加前稀释量可在血液进入滤器之前得到充分稀释，使血液凝固性下降，使滤器寿命较长［12］，然而另一项随机对照交叉试验也提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式并无显著差异［13］。

6.抗凝剂应用

目前常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、枸橼酸抗凝剂等。普通肝素是血液滤过治疗中应用最广的抗凝剂，出血风险相对较大。低分子肝素抗凝效果监测困难，半衰期较普通肝素长，大多数临床试验应用表明低分子肝素可安全用于透析抗凝，但用于血液净化是否比普通肝素具有显著优越性尚不清楚。局部枸橼酸抗凝是一种很有前景的血液净化抗凝方式，与肝素相比，枸橼酸钠能局部抗凝，而且生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板降低，同时抑制补体激活，改善膜的生物相容性，因此是一种非常理想的抗凝剂［14］。Kutsogiannis进行的一项前瞻性研究中纳入了30例无出血高危倾向的患者，比较了36个使用枸橼酸抗凝和43个使用肝素抗凝的滤器寿命，发现前者约为后者的4倍［15］。

7.生理盐水冲洗

在CBP治疗时应定时(15～30分钟)关闭动脉端，用生理盐水100～200ml快速冲洗滤器，可以降低滤器的凝血倾向，同时可以观察滤器有无凝血现象［16］。不同的意见是，有研究发现间断生理盐水冲洗管路并不能达到延长滤器及管路使用寿命的目的，甚至还增加了血流感染的风险［17］。

8.相对低钙状态

对于高凝状态患者可适当减少钙剂泵入速度。芮海荣等采用低钙透析液对有高凝状态的患者进行血液透析，发现可以改善透析患者高凝状态，同时还能减少肝素的用量［18］。钙剂应泵入血液净化管路静脉壶之后或直接泵入体内，使体外循环管路中的血液经置换液稀释及过滤后处于相对低钙状态，改善抗凝效果。

9.小结

CBP主要是通过建立体外循环完成的，容易出现体外血液凝固，造成治疗无法顺利进行。引发凝血的原因众多，针对不同的患者其致凝危险各有不同，应全面分析，综合预防，重点预防。医务人员高度的责任心也是预防凝血的重要环节，操作人员要严密观察，及早发现凝血征象，并采取相应处理措施，有效消除和减少凝血发生，延长连续血液净化的运行时间。随着越来越多循证医学证据的出现，有效或有益方法将被推广，无效或有害的方法必将淘汰，相关医务人员应当及时更新医学知识，了解血液净化的进展。

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17 Davies H，Leslie G.Maintaining the CRRT circuit:non-anticoagulant alternatives［J］．Aust Crit Care，2006，19(4):133 －138.

18 芮海荣，付宇，王章华，王丹.低钙透析对高凝血液透析患者凝血系统的影响［J］．西北国防医学杂志，2009，30(5):340 －342.