糖尿病高血压早期肾损害的中西医理论探讨

严萍叶盈

近年来，笔者对糖尿病合并高血压早期肾损害进行了研究，对中西医关于糖尿病合并高血压早期肾损害的理论进行如下探讨。

1.中医学对糖尿病高血压早期肾损害的认识

1.1 中医病名探讨 中医学文献中糖尿病高血压属于中医“消渴”、“眩晕”范畴，其临床主要表现为眩晕、头痛、胸闷心悸、耳鸣耳聋、失眠多梦等。

在祖国医学文献中有关糖尿病的论述很多，散见于“消渴”、“消证”、“渴证”、“渴利”、“消瘅”、“三消”等病证。消，《说文解字病疏下》指出:消是想饮水的意思。《黄帝内经素问王冰注》指出:消指消化，善消水谷。可见“消渴”一词概括了糖尿病口渴多饮、多食易饥的典型症状。《儒门事亲》指出:消是消灼，是火烧的意思。《景岳全书》则指出消是消烁、消耗的意思［1］。

眩晕早在《素问·至真要大论》就有“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·海论》中有“髓海不足，则脑转耳鸣”的记载，认为眩晕与肝风内动、肾精不足的关系最为密切。《丹溪心法·头眩六十七》提出“无痰不眩，无火不晕”，认为痰与火是引起眩晕的另一种重要原因。《景岳全书》有“无虚不作眩”之说。

中医古籍虽无糖尿病高血压早期肾损害之名，但有关于糖尿病肾病病名的研究，如消渴日久伴发水肿的记载，《圣济总录》曰:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化无常，开合不利，水液聚于体内出现水肿。唐代王焘《外台秘要》中有“肾消病”病名，其描述与糖尿病肾病关系较为密切［2］，糖尿病肾病的规范化中医病名为消渴肾病。

1.2 中医病因病机研究 中医对消渴的病因认识，随着生活条件的转化，临床实践的不断深入，近年发生着变化，千年一贯制的三消辨证已经受到临床实践的挑战，气血津液病理辨证正取代三消病位辨证在临床进行。

中医学认为高血压病的发生主要是由饮食失常、精神紧张及年老体衰所致，实则肝阳上亢，兼及痰浊瘀血;肝阳亢盛，痰浊上蒙，瘀血阻蔽所致［3］。

糖尿病高血压早期肾损害的病机:认为肾、脾是本病的中心脏腑，倡导脾肾气虚而致气虚血瘀、气虚痰浊、痰瘀互结等病机。

2.脾肾气虚与糖尿病高血压早期肾损害

2.1 肾虚与糖尿病高血压 东汉张仲景在《金匮要略》中，认为胃热肾虚是导致消渴的主要机理，首创白虎加人参汤、肾气丸等治疗方剂。《景岳全书·眩晕》认为:“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气。”说明气虚是造成眩晕的生要原因。肾为先天之本，先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚与糖尿病、高血压的发生有一定的关系。因五脏主藏精，精为人生之本，肾以受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾则无精可藏。《灵枢·藏》说:“肾脆善病消瘅易伤”，说明体质因素是与消渴、眩晕的发病有一定的关系。可见传统中医学对消渴、眩晕辨证论治，历来着重于肾虚为本。

2.2 脾虚与糖尿病高血压肾损害 脾为后天之本，主运化，脾气虚则不能转输水谷精微，消渴、眩晕的病因《内经》提出:“饮食甘美而多肥。”张锡纯也曾提出糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散精”。脾胃又是气血生化之源，先天禀赋不足，或年老脾胃虚弱，不能运化水谷而生气血，气虚则清阳不升，而发眩晕。《素问·脏气怯时论》说:“脾病者，身重善饥。”《灵枢·本脏篇》云:“脾脆……善病消瘅。”明·《慎斋遗书·渴》:“善多食不饱，饮多不解渴，脾阴不足也。”赵献可《医贯·消渴》:“脾胃既虚，则不能敷布津液，故渴，其间有能食者，亦是胃虚引谷自救［4］。”《素问·本脏篇》云:“脾脆，善病消”，脾脆即指脾气虚弱。李东垣认为“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮”。明·楼英《医学纲目》曰:“饮食不节，劳倦所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干［5］。”说明脾在消渴、眩晕占有重要的位置。

3.痰瘀互结与糖尿病高血压早期肾损害

随着人民生活水平的提高，生活方式的转变，饮食结构不合理，缺乏体育活动都是造成糖尿病高血压的主要因素。《素问·奇病论》:“此人必数食甘美而厚肥也。肥者令人内热，甘者令人肿满，故其气上泛，转为消渴”。中医认为“肥人多痰”，这里是指广义的“痰”，是体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成，痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。五脏津液代谢障碍都可生痰，但主要与脾肾关系密切。明代张景岳言:“五脏之病俱能生痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”痰浊既是病理产物，以是致病因素，痰浊的产生，痰浊中阻，清阳不升，而发眩晕，痰浊中阻，精液不得输布，而致消渴。痰浊的产生又能影响气血的运行，致瘀血内生，且久病其易使瘀血内生，而糖尿病高血压均为终身疾病，时间越长，伴发痰瘀互结的风险越大。唐容川说:“血积既久，亦能化为痰水。”金氏［6］认为糖尿病痰瘀交阻证组存在血液凝固增强倾向，形成明显的血栓前状态，所升高的纤维蛋白原水平可能是糖尿病的重要危险因素之一，促进糖尿病的血栓形成。

4.气虚痰浊与糖尿病高血压早期肾损害

中医认为“百病多由痰作祟”。李东垣《兰室秘藏·头痛》所论:“恶心呕吐，不食，痰唾稠黏，眼黑头眩，目不能开，如在风云中……”，即是气虚浊痰上逆之眩晕，主以半夏天麻汤。元代朱丹溪更倡导“无痰不作眩”，《丹溪心法·头眩》:“头眩，挟痰气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动;又有湿痰者。”痰浊多由脾、肾脏腑气化功能失常，津液代谢障碍，以致水液停滞而成。脾、肾二脏与津液代谢关系密切，脾主运化水液，肾主水液蒸化，故脾、肾功能失常，均可聚湿而生痰浊。明代医家张景岳在《景岳全书·痰饮》中明确指出:“痰既人之津液，无非水谷之所化，此痰亦即化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆气血，若失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎——”说明气虚导致痰浊内停是发病的病因之一。

5.气虚血瘀与糖尿病高血压早期肾损害

消渴、眩晕所致的肾损害要有一定的时间和过程，故病久损伤正气，“气为血之帅”，气虚推动无力，血行不畅，壅滞而为瘀。《血证论》云:“瘀血在里则口渴;所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得相通，不能载水精上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”所以气虚血瘀在消渴、眩晕的发病机制占了很大的比例。久病入络，络脉不畅也可形成瘀血，瘀血阻于肾而为水肿(肾病)。因此，其病理演变往往是气虚在先，瘀血在后。气能控制血液不溢脉外，控制调节体液与尿液的排泄及固摄精关的作用，气虚精关不固，清浊不分，则尿量增多，瘀血内生又会加重病情，导致并发症的增多。缪氏［7］采用对照组在糖尿病教育、合理饮食的基础上给予胰岛素治疗，合并高血压者加用洛汀新(10mg，1次/天)或联合运用尼群地平10mg，3次/天)控制血压。治疗组在对照组的基础上加用益气活血冲剂(黄芪15g，党参15g，白术10g，川芎10g，丹参10g，水蛭5g，生地15g)。结果:治疗3个月后，治疗组尿微量白蛋白排泄率、糖化血红蛋白显著下降，疗效明显优于对照组(P＜0.05)，说明益气活血法在临床上有一定的作用。

6.现代医学对糖尿病高血压早期肾损害的认识

6.1 糖尿病高血压早期肾损害的特征 糖尿病和高血压均可使肾脏受损，临床上早期表现为微量白蛋白尿，此期进行适当干预则病情可逆。随着病程进展，2型糖尿病患者合并微量白蛋白尿的患者在今后5～10年内将有约一半的患者发展到蛋白尿。2型糖尿病高血压早期肾损害起病隐匿，多数患者并没有水肿，夜尿多的症状，容易忽略，且医生对微量白蛋白尿的检测不够重视，时间较长，多未能及时发现肾肥大、高灌注阶段，待尿中显性蛋白尿出现时治疗困难，因此在2型糖尿病高血压人群开展早期肾损害标志物的检测，进行患者教育，可以及早发现早期肾损害，降低尿毒症发病的风险。在糖尿病患者人群中，高血压的存在加重了心血管病变的危险性，较非高血压增加4倍，高血压常加速糖尿病肾脏病变的发生和发展，使肾小球滤过率进行性下降，两者间形成恶性循环。在早期即导致微血管压力增加，这是高血压导致微血管病变最关键的始动机制。

《2007年中国糖尿病防治指南》强调了糖尿病肾病筛查的重要性，要求每年都应做肾脏病变的筛检，虽然尿常规检测有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿，所以建议加强此方面的检测，结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。

6.2 糖尿病高血压与早期肾损害的关系 研究发现糖尿病并发高血压的机制与胰岛素抵抗有关，胰岛素以下作用与高血压有关:①使肾小管对钠的重吸收增加。胰岛素能刺激血管平滑肌细胞生长导致外周血管阻力增加。它通过交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统而具有很强的抗利尿钠排泄作用。②使细胞内钠钙浓度增加。高胰岛素血症刺激膜转运系统，使细胞内游离钙水平增高;刺激酶，使体内钠交换增加，细胞外容量增加，血压增高，另外还有增强交感神经活动和刺激血管壁增生肥厚等作用［8］。而糖尿病高血压致早期肾损害与高胰岛素血症关系密切，机制可能是［9］:高胰岛素血症可增加肾小管对白蛋白的通透性，降低肾近曲小管对白蛋白重吸收的饱和阈值，使白蛋白重吸收减少，排出增多;胰岛素抵抗可降低胰岛素效应，损伤内皮细胞，加速动脉硬化;胰岛素抵抗时多种代谢紊乱促使纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)合成增多，PAI-1促进动脉硬化进程。

糖尿病性肾病的发病机制:DN的发生涉及血液动力学因素和代谢性因素。糖尿病早期，血液动力学因素引起肾血管扩张，毛细血管内压增高，血流增加。长期血液动力学作用导致毛细血管壁损伤、增生，大分子物质渗出增加，从而导致毛细血管基底膜增厚和管腔狭窄，最终导致毛细血管完全堵塞和未损伤血管进一步扩张。血液动力学因素作用于肾脏引起肾小球高压，肾小球滤过率增加，进一步发展出现蛋白尿和肾小球硬化。代谢性因素在DN发病机制中的作用包括:①Ⅳ型胶原非酶糖基化引起的胶原异常交联，带负电荷的糖蛋白和唾液酸减少，从而导致肾小球滤过单位孔径选择性改变;②基底膜成分合成不平衡导致毛细血管管腔狭窄或闭塞;③蛋白沉积和系膜基质合成大于降解均会导致系膜扩张，从而引起肾小球硬化和有效滤过面积减少。血液动力学因素和代谢性因素联合作用促进了肾小球硬化的发展，从而导致肾小球滤过率下降并出现蛋白尿［10］。

7.糖尿病高血压与早期肾损害的治疗

2007中国糖尿病防治指南非药物治疗包括:戒烟、适度的规律运动、减轻体重、控制饮酒、减少盐的摄入量、增加蔬菜和低糖水果的摄入、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪含量、减轻精神压力、保持心理平衡。中国糖尿病防治指南建议蛋白质应提供饮食总热量的15% ～20%，或18～112g/(kg·d)，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在18g/(kg·d)以下，富含优质蛋白的食品，鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品和豆类。从减轻负荷角度，限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。

美国国家高血压教育计划国家联合委员会第七次报告(JNC7)建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ACEI或ARB作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病协会(ADA)均建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ARB。糖尿病理想的血糖控制是治疗的基本，而严格的血压控制对减轻及延缓糖尿病肾病的发展起着积极作用。因此，糖尿病患者在降低血糖的同时，血压控制应放在极其重要的位置。《2007中国糖尿病防治指南》在强调积极控制血糖的同时，把血压的控制摆在糖尿病肾病治疗的突出地位，血压目标值仍然是＜130/80mmHg，大量蛋白尿患者＜125/75mmHg。

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