大剂量异丙嗪急性中毒成功救治一例并文献复习

陈 洁，何 跃，赵 蕾，吴鹏强，李发菊，何成松

为提高对大剂量异丙嗪急性中毒的认识，笔者分析了我院收治的1例大剂量异丙嗪急性中毒患者的发病及诊治过程，并复习相关文献，探讨此类疾病的一般规律、治疗方法的选择，为临床诊治提供借鉴。

1 病例简介

患者，女，30岁，药师，体质量52 kg，因“自服异丙嗪后意识障碍3 h”于2011－10－28入院。入院前3 h患者因与他人发生争执后自服盐酸异丙嗪片 (非拉根)约1 400片 (每片含盐酸异丙嗪12.5 mg，共约175 g)，家属发现时，患者呼之不应，双眼紧闭，无抽搐，二便失禁、呕吐、腹泻，无颜面潮红、口唇紫绀、咯血，无烦躁、口角流涎、皮肤黏膜出血、发热，在当地县医院行洗胃、导尿后遂送至我院急诊科，予以盐酸纳美芬注射液0.2 mg及呋塞米20 mg静脉注射后转入我科。小便量约2 500 ml，未解大便。既往无特殊病史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术史，无烟酒嗜好。入院查体:体温36℃，脉搏120次/min，呼吸22次/min，血压115/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮温低，急性病容，被动体位，深昏迷，压眶反射消失，眼球固定，结膜稍水肿充血，瞳孔等大形圆，直径4.5 mm，对光反射消失。口唇无紫绀，口腔内无特殊气味，颈软，心界不大，心率120次/min，律齐有力，无杂音，双肺可闻及痰鸣音，腹平软，生理反射减弱，病理反射未引出。入院辅助检查:凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、肾功能、心肌损伤标记物、血气分析、肝功能均正常;血常规:白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞计数9.83×109/L，淋巴细胞计数0.68×109/L，红细胞计数、血小板计数正常;随机血糖19.38 mmol/L;电解质:钾3.30 mmol/L、钠132.7 mmol/L、二氧化碳18.8 mmol/L;心电图:窦性心动过速;颅脑CT:未发现异常。诊断:急性异丙嗪中毒。立即予以心电监护、吸氧、吸痰、利尿、20%甘露醇250 ml胃管注入导泻，20%甘露醇125 ml静脉滴注，1次/12 h，以减轻脑水肿、改善脑代谢等治疗，并立即予以血浆置换 (plasma exchang，PE)。置换后患者仍昏迷，但压眶反射存在，予以血液灌流 (hemoperfusion，HP)治疗。入院第3天患者仍昏迷，复查血常规:白细胞计数10.2×109/L，中性粒细胞计数8.71×109/L，淋巴细胞计数0.81×109/L，红细胞计数、血小板计数正常;肾功能、电解质正常;肝功能:谷氨酸氨基转移酶 (ALT)43 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)104 U/L;心肌损伤标记物:肌酸激酶MB亚型 (CK－MB)14 μg/L，肌红蛋白 1 000 μg/L。给予保肝、护心治疗，并进行第2次PE。入院第4天患者仍昏迷，并出现颈强直，发热，体温40℃，双肺湿性啰音，考虑继发肺部感染，予以加强抗感染，并行第3次PE。入院第5天患者出现意识不清，呈谵妄状态，烦躁乱语，查体:颈软，眼球水平震颤，四肢可见活动，病理征 (－)，停醒脑药物，予以地西泮5 mg镇静，并行第4次PE。入院第6天患者意识恢复，意识清楚，稍烦躁，体温正常，继续予以改善脑代谢等治疗。入院第7天患者意识基本恢复，生命体征平稳，眼球活动正常，颈软，生理反射正常，病理反射未引出，行脑电图示慢波幅脑电图，轻度异常脑电图，异常脑地形图。入院第14天，患者意识清楚，复查血常规、肾功能、心肌损伤标记物、电解质、肝功能均正常，痊愈出院。1个月后随访患者完全正常，复查脑电图示已基本正常。

2 讨论

异丙嗪为酚噻嗪类抗组胺药［1］，在体内能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩，能抑制延髓的催吐化学感受区，也可引起中枢抗胆碱性，阻断前庭核区胆碱能突触迷路冲动的兴奋，间接降低脑干网状上行激活系统的应激性［2－3］。另外，还有阿托品样抗胆碱能作用和对平滑肌的直接兴奋作用［4］。所以异丙嗪急性中毒的临床表现具有其特殊性。它既不同于阿托品类中毒的颜面潮红、皮肤干燥、发热、谵妄、昏迷;也不同于抗精神病药物中毒的肌肉颤动、抽搐、体温下降、瞳孔缩小、休克。成人口服致死量≥200 mg/kg，中毒血药浓度≥1 mg/L，致死血药浓度≥2 mg/L［5］。小儿中毒主要表现为中枢兴奋症状，幻觉、运动失调、手足徐动症、惊厥、面孔潮红伴高热等［6］。成人中毒中枢神经系统可表现为活动增多、紧张、情绪恐惧、错觉、幻觉和惊厥等兴奋症状，也可表现为意识不清、昏迷、呼吸和循环抑制、嗜睡、反应迟钝等抑制症状，还可有手足搐动、扭转痉挛和震颤等椎体外系症状［7］;嗅觉错乱、瞳孔放大、视力障碍、复视、幻视、听觉障碍;消化系统可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口渴、肝脏功能障碍、梗阻性黄疸，甚至出血坏死性胰腺炎［8］;心血管系统可有血压升高或降低，有时发生心动过速或过缓、体位性低血压、晕厥;累及造血系统偶见粒细胞和血小板减少［9］。另外，还有异丙嗪中毒致高血糖［10］、失明［11］、心肌酶升高［12］的个案报道。最终结局是发生难以逆转的衰竭性中枢神经抑制，死于呼吸麻痹。该患者有明确的超大剂量服用异丙嗪的病史，表现以中枢神经重度抑制为主，并出现了血糖和心肌酶升高，诊断异丙嗪急性中毒 (重度)明确，服用量已超过成人口服致死量的17倍，病情十分危重。

异丙嗪急性中毒后的常规救治措施有: (1)立即洗胃:用1∶5 000高锰酸钾溶液或1%碳酸氢钠溶液洗胃，以2%鞣酸溶液留置胃内; (2)静脉输液:加速药物排泄，防止水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充适当能量、维生素等;(3)对症治疗:尤其应注意呼吸、血压、心电图、意识变化，发现异常要做相应处理;(4)防治感染;(5)神经系统抑制的处理:吸氧、呼吸抑制时采用人工呼吸较中枢兴奋药为佳［13］。一般禁用中枢兴奋剂，以免诱发中枢兴奋作用而致惊厥，但对深度的中枢抑制者可酌情用小量中枢兴奋剂，分次给药，给药期间密切观察，以防发生惊厥;(6)中枢兴奋时的处理:一般只在发生惊厥时，酌用适量、快速、短时作用的镇静剂，以达控制惊厥的目的 (如:水合氯醛灌肠，用量一般按体质量每次＜40 mg/kg;副醛:成人用量1～2 ml/次，静脉注射，或4～6 ml/次，肌肉注射)。长效巴比妥类、毛果芸香碱、组胺类禁用;(7)对小儿高热以物理降温为主，勿用水杨酸类药物降温，以免诱发惊厥［5］。

该患者服用量大，病情危重，若单纯应用上述常规内科治疗方法疗效不显著，所以笔者及时应用了血液净化技术［14］对患者进行抢救。自1955年Schreiner等［15］首次报道用血液透析(hemodialysis，HD)治疗1例中毒患者以来，多种血液净化疗法被用来清除急性中毒患者体内的毒物，并取得了不少成功经验。目前，体外循环血液净化技术 (extracorporeal blood purification treatment，EBT)已成为现代中毒、急危重症救治领域中引人瞩目的治疗方法之一［16］。EBT是在HD基础上派生出来的一组通过体外循环方法净化血液的技术，用于清除血液中各种代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分及蓄积在体内的药物和毒物等［17］。包括HD、HP、PE等。HD是利用弥散的原理，溶质在半透膜两侧浓度差的驱动下从高浓度的一侧向低浓度一侧移动［18］，目前认为，小分子 (35 000 U以下)的水溶性药物及毒物能快速通过透析膜弥散，对其清除效果较好。HP借助体外循环，通过具有广谱高效吸附效果的活性炭或树脂，迅速清除血液中的毒性物质以达到血液净化的目的［19］。HP对中、大分子质量的毒物清除效果差，对脂溶性高、易与蛋白结合的药物或毒物，HP的清除效果较HD好［20］。PE将血液分离为血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分和所需补充的清蛋白、新鲜血浆及平衡液等输回体内，达到清除毒物的目的［21－22］。PE适用于清除与血浆蛋白结合率高 (＞60%)，又不易被HD或HP所清除的药物、毒物或其他疾病因子，对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢产物，故也用于肝功能衰竭的抢救［23］。由于异丙嗪血浆蛋白结合率高，行HD不能大量有效清除药物，所以笔者选用了多次PE联合HP治疗对患者进行救治，成功的挽救了患者的生命。

总之，异丙嗪急性中毒临床表现特殊，治疗上目前无特效解毒剂，常规救治措施联合早期多次血液净化治疗可极大提高抢救成功率，值得推广。

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