肠内营养在老年患者中的应用

李 巧，李法琦

300多年前，人们通过直肠对不能经口进食的患者给予食物，这就是最初的肠内营养 (enteral nutrition，EN)。20世纪60年代首次将EN制剂应用于人体;70年代，营养支持主要是维持患者热量需求和氮平衡;而随后对感染、创伤等应激患者的临床研究发现，不同疾病机体的代谢有所不同，营养支持除提供营养外，还能增强机体免疫功能。之后对肠道黏膜屏障、肠道细菌移位及肠道作为应激器官等方面的研究，以及在EN制剂、输注方法及代谢理论方面的发展［1］，促进了EN的发展。过去20年，EN的研究主要集中于添加免疫增强剂的EN制剂的应用、在营养支持中怎样良好地控制血糖、EN和肠外营养 (parenteral nutrition，PN)相结合等方面［2］。老年人营养不良患病率较高，而营养状况是影响老年人健康和衰老进程的重要组成部分。EN在老年常见病、多发病 (如心脑血管疾病、痴呆、感染、肿瘤等疾病)中应用广泛。本文就EN在老年患者中的应用综述如下。

1 营养支持分类

营养支持分为EN和PN。EN是指以口服或管饲的方法经胃肠道提供营养物质的方式［3］。PN是将机体所需的营养物质通过静脉输入血液以维持机体需要。EN在维护肠黏膜屏障、正常肠道菌群、抑制各种前炎性递质的释放等方面优于PN，其代谢也更符合生理需要［4］。PN营养支持疗效好，是重度营养不良、不能经胃肠道营养支持患者的首选营养方式。但PN通过静脉途径，循环负担较重，肝损害发病率较EN高，且价格较贵。Heidergger等［5］提出，营养支持途径首选EN，必要时EN与PN联合应用。

2 EN制剂按临床用途分类

EN制剂按临床用途可分为普通型、疾病特殊型和免疫增强型 (immune － enhancing enteral nutrition，IMEN)［6］。普通型EN制剂各种营养成分全面、均衡。疾病特殊型EN制剂主要针对特殊疾病如肝病、肿瘤、糖尿病等。IMEN主要包括添加各种氨基酸如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸，抗氧化维生素A、C、E，矿物质锌和硒，以及ω－3脂肪酸等促进免疫功能的营养剂，精氨酸主要是促进以T淋巴细胞增殖为主的细胞免疫［7］。上述物质能够通过多个环节调节机体炎症和氧化应激状态，以保持或提高机体免疫功能。

3 喂养管放置技术及喂养方法

3.1 喂养管放置技术 (1)经鼻胃置管或经鼻十二指肠置管:具有简单、便于更换等优点，但临床观察发现，长期使用经鼻胃或经鼻十二指肠置管患者可导致慢性鼻窦炎、胃食管反流和吸入性肺炎等并发症风险的增加。(2)胃或空肠造瘘术:手术患者可选择术中胃或空肠造瘘术，非手术患者可选用经皮内镜下胃或空肠造瘘术。经皮内镜下胃造瘘术是长期管饲的首选方法。

3.2 喂养方法 包括分次喂养法、间歇重力滴注法及连续经泵滴注法。

3.2.1 分次喂养法 每天经喂养管注射营养液6次，250～400 ml/次，喂养间隔约3 h，老年患者因胃肠蠕动减慢，间隔时间可稍延长。每次喂养前回抽喂养管，确定无未消化食物后再喂养。喂食时抬高床头30°～45°。分次喂养法喂养间隔类似于正常餐食，操作方便，患者活动不受限制。

3.2.2 间歇重力滴注法 营养液依靠重力匀速地从喂养管中滴入，每天夜间保证6～8 h间歇期，其优点是可以恢复胃肠道正常的酸碱状态，维持肠道菌群的平衡。

3.2.3 连续经泵滴注法 将每日所需营养液经泵持续匀速经

喂养管输入消化道，其优点是营养液输入缓慢，易于吸收。

4 老年患者营养支持的特点

营养不良在老年患者中发病率较高。蒋朱明等［8］对15 000例患者进行营养风险筛查，发现老年患者营养不良率为12.0%，明显高于中青年患者。老年患者具有能量代谢降低，胰岛功能减退，蛋白质分解增加、合成减少等特点，易发生糖耐量下降、能量及蛋白质代谢紊乱［9］。但老年患者是否应该给予高能量、高蛋白营养支持尚存有争议。吴瑾等［10］研究结果显示，对90岁以上高龄患者及合并糖尿病患者应用低氮、低热量的营养支持可以降低其血糖水平，且较少影响蛋白质和脂肪代谢。另外，脂肪易积累和氧化，更易导致脂代谢紊乱［9］。由于老年人消化吸收功能减退以及各种慢性疾病的影响，容易发生贫血;多种矿物质、微量元素及维生素的缺乏易导致营养不良［9］，故老年人营养支持难度较大。

5 EN在老年患者中的应用

5.1 神经系统疾病 研究发现，90%的急性脑卒中患者是65岁以上的老年人，而老年脑卒中患者中8%～35%存在营养不良，80%的急性脑卒中患者存在吞咽障碍，营养不良的风险很高，且营养不良不利于神经功能的恢复［11］。以往认为急性脑卒中患者不能过早 (＜48 h)进行EN，但最近的研究结果显示，对急性脑卒中患者早期鼻胃管喂养并不增加罹患肺炎的风险，且可以改善患者营养状况，可能提高急性脑卒中患者6个月后的生存质量［11］。对缺血性脑卒中患者的研究发现，EN与PN联合应用较单用PN或EN能更好地纠正蛋白质和能量代谢紊乱，更有效地改善患者临床状态［12］。de Aguilar－Nascimento等［13］使用含有酪蛋白配方的IMEN对老年缺血性脑卒中患者进行EN，发现其可能会减少患者的炎症反应，增强机体抗氧化防御能力。脑卒中患者易发生电解质紊乱，出血性脑卒中患者较缺血性脑卒中患者更容易发生低钠、低氯血症。脑卒中患者游离脂肪质量明显降低，静息能量消耗降低，脑卒中幸存者长期能量需求减少，在营养支持时应加以注意［14－15］。

晚期痴呆患者常伴有严重认知功能障碍或吞咽功能障碍，不能主动进食，以往常对这类患者给予鼻饲管EN。而最近对美国多家养老院186 835例有严重认知功能障碍患者进行的调查结果显示，EN营养并没有提高患者生存率［16］。近期一项回顾性分析显示，老年痴呆患者中接受鼻饲管EN进食者相比于因其他疾病使用鼻饲管EN进食者，其生存率更低［17］。故对于晚期痴呆患者，经鼻饲管EN还是经口进食能更大地获益，还需要大样本前瞻性长期的观察研究。

5.2 心肺疾病 老年常见疾病如慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺炎、呼吸衰竭以及使用呼吸机的患者，机体均处于高代谢状态，营养不良发病率高。营养不良易导致呼吸肌疲劳，肺功能下降，是COPD患者预后不良的独立危险因素，对于使用呼吸机的患者，营养不良甚至有导致撤机困难的风险［18］。使用呼吸机患者EN联合PN较全PN能缩短机械通气的时间，使用添加ω－3脂肪酸，γ－亚麻酸、谷氨酰胺的EN制剂可减轻急性肺损伤并增强抗氧化的作用［19］。Thibaut等［20］研究显示，PN 与 EN 联合应用可迅速且显著地改善老年呼吸系统疾病患者的营养指标并降低病死率。刘丽萍等［21］、肖莉等［22］分别对老年社区获得性肺炎及老年反复肺部感染患者进行EN，结果显示多项营养指标较前明显改善，细胞免疫、体液免疫功能恢复，明显提高了临床疗效。

PN通过静脉途径，循环负担较重，故心力衰竭患者营养支持首选EN。刘时彦等［23］对老年急性充血性心力衰竭患者进行EN，发现早期合理EN在维持肠道功能、改善营养状况、促进免疫功能恢复、降低感染率及提高生存率等方面具有明显优势;且EN对慢性心力衰竭各期的患者都是有效的［24］。

5.3 消化系统疾病 急性胰腺炎患者常需要营养支持。在对急性坏死性胰腺炎患者采用全PN和经鼻空肠管EN的对比研究中发现，全PN组死亡率高于EN组［25］。慢性胰腺炎患者经鼻空肠管EN也是有效的，还可减轻腹痛症状［26］。重症急性胰腺炎的代谢底物类似于败血症，对急性重症胰腺炎患者予以添加ω－3不饱和脂肪酸的EN制剂，发现患者白介素10和人类白细胞抗原表达水平增高［27］。IMEN是否会引起急性重症胰腺炎患者更好的临床结局，还需要更大样本的研究。

肝硬化患者由于机体合成清蛋白能力降低、进食差、疾病消耗等因素，营养不良尤其是低蛋白血症发生率较高。Dudrick等［28］对肝硬化患者进行了为期6周的EN，发现患者的肝功能改善，自发的膳食摄入量增加。Zhang等［29］对肝硬化门脉高压的患者进行EN和PN治疗，结果发现患者的一般营养状况改善，EN增加了门静脉血流速度，有效地刺激了肠道运动，防止了肠道细菌移位，并发症更少。加有精氨酸、谷氨酸的EN制剂可降低血氨水平，有预防肝性脑病的作用。

5.4 肿瘤 老年肿瘤患者营养不良发病率高，尤其是胃肠道肿瘤患者。对胃肠道肿瘤患者予以脂肪和蛋白质丰富的EN制剂，发现患者前清蛋白水平增高，一般状况改善［30］。大多数结肠癌切除术后患者可耐受早期EN，早期经鼻胃管无渣EN可以显著改善胃内酸度，减少应激性溃疡的发生［31］。崔红元等［32］对老年胰腺癌行胰十二指肠切除术患者进行EN和PN，结果发现EN组肝肾功能明显优于PN组，且并发症更少。肿瘤的发生与免疫监视功能下降有关，最近的一项关于食管癌手术患者进行EN的荟萃分析表明，术前给予IMEN可显著减少术后并发症，但还没有足够的证据推荐食管癌术后患者常规使用 IMEN［33］。Klek 等［34］对胰腺癌、胃癌切除术后患者进行EN，也得到了相同的结果。也有学者对口腔和喉癌手术治疗患者的EN研究得到了类似的结果:高剂量的精氨酸EN与中等剂量的精氨酸EN比较，前者可减少术后并发症［35］。故目前对肿瘤患者使用高剂量的IMEN尚存在争议。IMEN在肿瘤患者中的应用时机、应用疗程、添加免疫增强剂的成分以及安全有效的剂量等问题需进一步研究证实。

5.5 糖尿病 老年人2型糖尿病发病率高，且糖尿病神经病变导致胃肠道植物神经功能紊乱，吞咽功能障碍者并不少见，常需营养支持。而老年糖尿病患者血糖波动大，易发生低血糖，在进行营养支持时如何良好地控制血糖并减少低血糖的发生是目前研究的热点。研究显示，糖尿病患者在使用胰岛素的基础上，给予低碳水化合物、高不饱和脂肪酸、多纤维以及添加鱼油、铬、抗氧化剂的糖尿病专用EN制剂 (diabetes mellitus specific enteral nutrition，DMSEN)，可以增强胰岛素敏感性，促进细胞摄取葡萄糖，改善空腹血糖和餐后2 h血糖，提高血清清蛋白水平，降低低血糖发生率［36－37］。但也有研究显示，DMSEN主要降低餐后2 h血糖，对空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂影响较小［38］。DMSEN中脂肪提供的能量明显提高，组分的改变是否对糖尿病患者长期代谢存在不利影响，还需进行长期临床观察和基础研究。对于糖尿病患者进行EN，目前研究主要集中于如何使用胰岛素控制血糖，而关于口服降糖药对2型糖尿病患者的研究则较少。

5.6 其他老年常见疾病 EN还应用于慢性肾功能不全、老年性骨质疏松症、创伤性疾病等。对慢性肾功能不全接受维持性血液透析患者进行EN的荟萃分析结果显示，患者血清清蛋白水平明显增加，机体的营养状况及预后得到改善［39］。

6 小结和展望

EN在老年患者中应用广泛，各种营养制剂应根据不同基础疾病、年龄阶段进行选择。添加免疫增强剂的EN制剂在临床营养支持方面的应用尚存在争议，其对于免疫功能的调节以及肿瘤患者长期使用是否获益，败血症、脓毒血症患者使用免疫增强型EN制剂是否安全等相关问题，也有待进一步研究。对于合并糖尿病患者，进行EN时如何更好地控制血糖目前尚无确切的方案，需更多更深入的研究。

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