试论中药注射剂“品质制性用”的研究模式——参附注射液的研究思路与实践*

彭成

中药注射剂是在中药传统制剂基础上发展起来的新剂型，它改变了中药传统的给药方式，药物可直接进入人体组织、血液或器官内，吸收快、作用迅速，便于临床应用，尤其对急重症患者及不宜口服给药患者的治疗更为有利。从1938年抗日根据地野战卫生部卫生材料厂(后定名为利华药厂)研制柴胡注射液以来，因其剂量准确、作用可靠，克服了中药传统制剂起效慢、生物利用度低和剂量不准确的缺点，受到国内外医药界的高度重视。目前，我国有300多家生产企业，生产具有生产批准文号的中药注射剂132种，其中48种中药注射剂进入医保目录，年均销售额超过200亿元，使用人数超过4亿。尤其在防治现代感染性疾病、心脑血管疾病、肿瘤辅助治疗等方面，具有独特的优势。欧美的企业及研究机构也纷纷研究中药注射剂，德国研制的金纳多注射液（银杏叶制剂）已经成为我国中药注射剂的“舶来品”。

然而，中药注射剂不良反应事件不容忽视。2005年，SFDA发文暂停受理葛根素注射剂的已有国家标准注册申请；2006年，SFDA通告，在全国范围内暂停使用鱼腥草注射液等7种注射剂，暂停受理和审批鱼腥草注射液等7种注射剂的各类注册申请；2008年，卫生部和国家食品药品监管局联合发出紧急通知，要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液；2008年，卫生部通报，陕西省有4名新生儿因使用山西太行药业股份有限公司生产的茵栀黄注射液发生不良反应，其中1名出生9天新生儿死亡。2010年国家药品不良反应监测中心监测数据提示，中药不良反应的病例报告占总报告的13.8%，涉及2400多个品种，其中中成药占99.7%，饮片不足0.4%，中药注射剂占中成药不良反应/事件病例报告的50.09%，中药注射剂严重不良事件报告约占中药严重病例报告的87.2%。中药注射剂不良反应不容忽视，中药注射剂研制与生产过程中的关键科学和技术问题亟待解决。

参附注射液是雅安三九药业有限公司生产的独家品种，由人参、附子组成，于1992年、1995年、1997年连续三次被遴选为全国中医医院急诊必备中成药，1995、2002年获得国家中药保护品种，2009年被国家科技部、国家保密局审查核准为国家秘密技术，在全国各大中城市1200余家医院市场，销售额累计约达27亿元，利税10亿元。经四川大学华西医院循证医学中心研究，21496例患者使用参附注射液，仅见轻度不良反应2例；经广东省药品不良反应监测中心监测，不良反应/事件累积发生率为1.06‰，不良反应偶见；为我国中药注射剂安全性最高的品种之一。

因此，本文以参附注射液为研究对象，针对中药注射剂研制与生产过程中存在的关键科学和技术问题，首次提出中药注射剂“品、质、制、性、用”的研究模式。并按照中药注射剂“品质制性用”的研究模式，总结参附注射液研制与生产过程中“品种、质量、制药、性效、临床应用”的研究思路与实践，对参附注射液组成药物的品种、参附注射液组成药物的“药材、饮片、中间体和成品”质量标准、参附注射液制药过程中“药材初加工、饮片炮制、制剂工艺、自动化生产”与在线检测、附子及参附注射液“基础毒性、毒作用机制、控毒方法”和药效物质基础和作用原理、参附注射液临床应用和不良反应评价进行研究总结，旨在科学揭示参附注射液的物质基础，建立参附注射液的质量标准，阐明参附注射液治疗疾病的原理和临床应用的有效性、安全性和科学性，为中药注射剂的研制与生产提供示范。

1 品种研究

中药注射剂组成药物的品种研究，是中药注射剂研制与生产的源头。参附注射液由红参、附片组成。雅安三九中药材科技产业化有限公司对四川青川、江油、安县、布拖、峨眉、马边、茂县，贵州安顺、施秉、花溪、龙里等县，陕西勉县、城固和云南丽江市玉龙县等附子野生和栽培地区的种质资源进行了调查，建立了种质资源圃；对收集的种质资源进行了遗传多样性、形态学特征、农艺性状和化学成分的研究，对种质资源进行了系统评价，筛选出主产量高、抗病性好和植株持绿期长的新品种“39-1”；在四川江油建立了附子中药材生产基地，开展附子规范化种植、加工技术研究，并于2008年在全国首家通过附子GAP认证。比较研究了吉林道地人参药材及产于河南、湖南、广东的非道地人参药材中9种人参皂苷含量(Rg1、Re、Rf、Rg2、Rb1、Rc、Rb2、Rb3和Rd)的含量，结果表明吉林靖宇、吉林抚松、吉林通化产人参皂苷类成分含量高，而其他非道地产区皂苷类成分含量较低；人参皂苷的含量随生长年限的增长而不断升高，第5年夏末趋于稳定。故选择吉林GAP基地栽种5年以上的人参，作为红参的原料来源。

2 质量研究

中药注射剂的质量研究，是中药注射剂研制与生产的核心。包括药材、饮片、中间体和成品的质量和质量标准。

2.1 药材和饮片的质量研究

我们应用HPLC、GC、CE、HPLC-MS、GC-MS等现代分析技术，比较研究不同产地来源、不同炮制品的附子饮片的指纹图谱，建立了附子总生物碱、双酯型生物碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱为测定方法的质量标准，并成为2010《中国药典》标准；比较研究了四川江油、安县、北川、平武、青川、布托和陕西固城、云南昆明、湖北竹山附子的指纹图谱，建立了反映江油附子道地性特征的指纹图谱。采用薄层色谱法对红参不同极性部位的化学成分进行了研究，采用HPLC法对红参中人参皂苷Rg1、Re及Rb1含量进行了测定；通过对红参不同极性部位、不同生产企业、不同生产品种的指纹图谱检测波长的选择、梯度洗脱条件的选择、流动相系统的优化、色谱柱的选择、仪器的考察、参照物的确定、积分参数的确定、指纹图谱中色谱峰的归属分析等内容进行研究，从而建立了红参指纹图谱标准。

2.2 中间体与成品的质量研究

参附注射液的中间体包括红参液中间提取物、附片液中间提取物、参附配液前中间提取物。我们对以上三种提取物进行了性状、总固体和附片总生物碱、双酯型生物碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱与人参皂苷Rg1、Re、Rb1 含量，及异常毒性物质、重金属、砷盐等检查测定，以及指纹图谱研究。并建立了成品性状、pH值、总固体、11种人参皂苷含量、6种乌头类生物碱含量、4种糖含量、3种核苷类成分含量、钙离子含量、5-羟甲基糠醛测定、总酚含量的测定，及炽灼残渣、指纹图谱检测，以及不溶性微粒、可见异物、异常毒性、热原、溶血与凝聚、过敏反应物质、降压物质等检查。在现行《中国药典》的基础上，参照欧盟药典标准，制定了参附注射液成品的质量标准。

3 制药研究

中药注射剂的制药研究，是中药注射剂研制与生产的基础。包括药材产地加工、饮片炮制、提取工艺、制剂工艺、自动化生产等制药过程。

3.1 产地加工与饮片炮制

附子的产地加工是降低附子毒性的重要手段之一，其传统加工中强调胆巴浸泡，胆巴的质量直接影响附子药材的质量，我们制定了胆巴的质量标准。参附注射液以黑顺片入药，我们对黑顺片的炮制工艺过程中胆巴浸泡、漂洗次数、蒸煮处理等每个工艺步骤的总生物碱、双酯型生物碱、单酯型生物碱、核苷类物质（尿苷、腺苷）、糖类物质（果糖、葡萄糖、蔗糖、麦芽糖）、无机盐离子、浸出物、灰分等指标的变化规律进行了研究，制订了黑顺片炮制工艺及工艺技术参数，既能保证附片的减毒存效，又能保证中药注射剂的质量。红参产地加工与炮制，即选好的参根剪去须根及支根，装入蒸笼中蒸2～3 min，先武火后文火，蒸至参根呈半透明时熄火，冷后取出晒干或烘干，我们建立了鉴定红参药材的TLC法和近红外光谱法和人参皂苷、糖蛋白等成分含量测定方法，并建立了红参内控标准的指纹图谱。

3.2 提取与制剂工艺研究

黑顺片的提取工艺是关系到参附注射液安全有效的重要因素。我们采用UV、HPLC、HPLC/MS、HPLC/ELSD等分析方法，深入研究黑顺片提取工艺中煎煮时间、煎煮次数、加水量等因素变化过程中水提液总生物碱、酯型生物碱和双酯型生物碱的量时曲线，在组分水平和分子水平上探讨煎煮时间、加水量对黑顺片化学成分谱（库）的生物碱成分及毒性关系、黑顺片成分与功效关系，揭示了传统水煎对黑顺片毒性成分的控制规律；通过黑顺片生物碱成分模拟水解分析，确定毒性成分的水解影响因素、水解产物和黑顺片提取的最佳时间。对红参提取时回流加醇时间、乙醇浓度、回流升温时间、冷却时间、各次回流液的醇度、体积；对浓缩时的蒸汽压力、真空度、浓缩时间、浓缩液的相对密度及温度，以及主要阶段的蛋白质、树脂、鞣质、草酸盐、钾离子、含量、热原、指纹图谱、微生物数及部分阶段的溶血、异常毒性进行研究，确定红参提取工艺。对参附注射液工艺中除淀粉、蛋白质、鞣质、树脂等高分子物质和除热原、灭菌工艺、内包材等进行研究，建立产品各阶段药物含量、指纹图谱等方面的质量控制方法。

3.3 自动化生产与在线检测

雅安三九药业有限公司对参附注射液的生产自动控制系统主要设备和主要技术参数进行了研究，首次将网络控制技术、中药指纹图谱质量控制和近红外在线检测等技术结合，对工艺参数进行实时在线存储、传输、备份和反馈，通过红外在线自动监测仪和软系统对参附注射液生产线的监控点实现远程在线控制。

4 性效研究

中药注射剂的性效研究，是中药注射剂研制与生产的关键。主要包括中药注射剂组成药物和注射剂的安全性、有效性研究，尤其应揭示产生毒性的物质基础、毒作用机制、控毒方法和产生药效的物质基础、作用原理。

4.1 毒性研究

参附注射液是由黑顺片和红参组成，黑顺片是附子的炮制品之一。附子是确有疗效的传统有毒中药，在保证其有效性的前提下，控制附子毒性对参附注射液临床用药安全性具有重要意义。因此，我们按照国际ICH规范，在GLP实验室条件下，针对不同情况，先后完成了附子不同炮制品的基础毒性研究、毒作用机制研究和毒代动力学研究，观察比较了附子不同炮制品、不同剂量、不同煎煮时间的毒性变化，以及不同生理病理状态下的毒性，尤其研究了产地加工、依法炮制、制备工艺、合理配伍控制毒性的方法与原理。同时，按照SFDA有关中药注射剂临床前安全性评价的要求，完成了参液的临床前急性毒性试验、长期毒性试验和注射剂安全性试验。结果表明，参附注射液在其说明书推荐剂量下合理应用，安全无毒。

4.2 药效研究

参附注射液在抢救阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克），以及阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等发挥着独特的药效作用。主要表现为抗休克、抗心肌缺血、抗心律失常、调节血压、调节胃肠运动、促进手术后伤口恢复、减轻放化疗毒性、减轻大鼠吗啡依赖的戒断症状等。参附注射液通过改善心脏功能、增强心肌细胞收缩力、扩张冠状动脉血流量、减少心肌耗氧量，改善心肌缺血、减轻心肌细胞损伤，稳定血压、减轻缺血/再灌注损伤、改善微循环障碍和外周供血，达到“回阳救逆，益气固脱”的目的；人参皂苷、附子生物碱具有保护心肌细胞完整性、增强心肌细胞的兴奋性、调节Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性、提高心肌细胞的收缩力、改善微循环障碍的作用，是参附注射液“回阳救逆，益气固脱”的主要药效物质基础；人参多糖、附子多糖虽然没有明显的强心作用，但有协同作用。

5 临床研究

中药注射剂的临床研究，是评价中药注射剂安全性、有效性、可控性的最终环节。对于已经上市的中药注射剂，采用循证医学评价、临床试验和不良反应监测相结合的方法进行中药注射剂临床再评价，不失为一种有效的方法。

5.1 循证医学评价

四川大学华西医院、天津中医药大学，采用循证医学的方法，对参附注射液的临床疗效和不良反应进行了评价。结果，参附注射液临床主要用于休克（心源性、感染性、失血性）、心力衰竭、心脑血管疾病（冠心病心绞痛、心律不齐，痴呆）、急性心肌梗死和脑梗死、肿瘤晚期和放化疗者、呼吸系统疾病（肺心病、支气管哮喘）、消化系统疾病（肝硬化、急性胰腺炎）、血液病（白血病、再生障碍性贫血）、内分泌疾病（糖尿病及并发症）、中毒（有机磷、阿霉素中毒）、多器官衰竭、小儿科疾病（川崎氏病、肺炎、哮喘、新生儿硬肿病）、外科（手术、围手术期、麻醉、体外循环）等疾病的治疗；所治21496例患者中，除2例过敏性反应（1例过敏性休克）外，均为轻度不良反应。提示参附注射液临床应用，安全有效。

5.2 临床试验

在10多家医院开展参附注射液治疗厥脱证、肾阳虚型咳喘病、病窦综合征、充血性心力衰竭、腹泻以及血液病的临床试验，以及参附注射液时效关系、量效关系、证效关系的研究。结果显示，参附注射液治疗厥脱证195例，总有效率89.74%，其中感染性休克83例，总有效率为85.54%；参附注射液对重度厥脱证患者的疗效有明显量效关系，在阳气暴脱、气阴耗伤和真阴衰竭证型中以对阳气暴脱证效果最佳；参附注射液治疗心力衰竭60例，临床症状减轻，体征改善，NYHA 心衰分级转轻，总有效率达86.7%；治疗病窦综合征26例总有效率84.6%；治疗厥脱证四期（包括感染性休克、失血性休克和心源性休克）210例的总有效率达86.67%，对感染性休克效果最好。治疗心悸（心律失常）30例总有效率为86.67%，其中对室上性心动过速总有效率83.33%，病窦总有效率85.71%，房室传导阻滞总有效率64.70%，室性早博总有效率71.42%。治疗腹泻30例，总有效率93.33%。治疗肾阳虚型喘咳病30例，总有效率为86.7%，多在用药后12h内起效；治疗儿童哮喘病36例，可明显缓解哮喘患儿的临床症状和体征、缩短痊愈病程、调节体液免疫和细胞免疫功能有明显作用。治疗小儿病毒性心肌炎32例，结果在1-3周内临床症状、体征改善近期疗效为69%-94.8%，缺血性ST-T变化在2-3周内恢复正常达100%。治疗慢性再生障碍性贫血、恶民生血液病化疗后骨髓抑制，具有显著疗效。辅助治疗肿瘤，可明显升高补体C3、C4水平。

5.3 不良反应监测

经广东省药品不良反应监测中心于2009年3月～2010年8月，在广东省中医院、广东省第二中医院、广东药学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第一附属医院、江门市五邑中医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、清新县人民医院、深圳市中医院、从化市中心医院、东莞市厚街人民医院、东莞市太平人民医院、东莞市塘厦人民医院对参附注射液不良反应进行监测，共收集3776份有效调查表，不良反应/事件累积发生率为1.06‰，为偶见。目前本监测在广东、浙江、重庆、河南、黑龙江、四川等多省继续开展多中心大样本研究，拟临床观察达30000例。

（致谢：本人受雅安三九药业有限公司的委托，对成都中医药大学、雅安三九药业有限公司、四川省中医药科学院、中国食品药品检定研究院、天津中医药大学、四川大学华西医院、雅安三九中药材科技产业化有限公司、国家成都中药安全性评价中心等单位有关参附注射液的研究资料进行总结，在此对以上单位研究人员所作的贡献表示衷心的感谢！）