输尿管上段结石的微创治疗

王昌兵 综述 梁朝朝 审校

（解放军第123医院泌尿外科，蚌埠 233015）

我国泌尿系结石患病率为1％～5％，年发病率约（150～200）/10万人，其中25％的患者需住院治疗［1］。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界三大结石高发区之一［1］。输尿管上段结石为多发病，与中下段结石相比，其治疗手段多，包括溶石、排石、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜碎石取石术（ureterorenoscopy lithotripsy，URL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔镜输尿管切开取石术（laparoscopic ureterolithotomy）以及开放手术。本文就输尿管上段结石微创治疗的研究作一综述。

1 体外冲击波碎石术（ESWL）

ESWL于1980年开始应用于临床。分X线定位、B超定位和双定位，以X线定位最为常用，因其可定位约95％的泌尿系结石。随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的认识不断更新。ESWL理论上可用于任何部位的尿路结石；其禁忌证包括结石以下尿路梗阻、未控制的尿路感染、不能纠正的出血性疾病、严重的心肺功能不全、孕妇及严重肥胖或骨骼畸形等。

ESWL的疗效与结石大小有密切关系。对于长径≤1 cm的输尿管上段结石，首选原位 ESWL［1，2］，多可获得满意疗效，Salem等［2］报道早期结石清除率可达80％。但结石包裹很紧（结石停留超过3个月）、肾脏积水较重［2，3］以及结石过硬（X 线下结石密度与骨骼密度相同）者疗效明显降低。对于1.0～1.5 cm 输尿管上段结石，Ziaee 等［4］报道ESWL治疗后3个月结石清除率可达78.6％，与URL无明显差异，因创伤更小，更容易被患者接受。Kumar等［5］认为结石引起肾绞痛者48小时内行ESWL疗效更好。对于结石＞1 cm或结石过硬患者，ESWL常需重复治疗，但不宜超过3次，效果较差或首次治疗无结石碎片排出者应及时采取其他治疗。结石＞1.5 cm者不宜行ESWL。ESWL治疗不受尿流改道的影响［6］。

ESWL治疗输尿管上段结石的并发症主要为出血、感染，多可保守治疗，但亦有严重并发症发生，如输尿管穿孔［7］、脓毒血症。

2 输尿管镜碎石取石术（URL）

URL于20世纪80年代初开始应用于临床。分硬性、半硬性和软性三类输尿管镜。URL可用于下尿路、输尿管及部分肾结石，其禁忌证包括结石以下尿路狭窄而腔内手术无法解决、结石以下输尿管严重扭曲、未控制的尿路感染、不能纠正的出血性疾病、严重的心肺功能不全及严重髋关节畸形致截石位困难等。URL因微创、高效、恢复快等特点已成为输尿管中、下段结石治疗的首选方法。随着技术的进步及小口径输尿管镜的应用，URL亦逐渐用于输尿管上段结石，主要为ESWL失败的结石、ESWL后的石街、＞1 cm的结石或停留时间长的嵌顿结石，且成功率较高，可达 84％～ 90.4％［2，8，9］。以往输尿管上段结石多用软镜治疗，但操作复杂、费用高、效率较低［10］，现已逐渐以半硬性输尿管镜为主。输尿管镜下碎石设备包括超声、液电、气压弹道和钬激光，前两者因设备限制、并发症较多已很少应用，后两者因碎石效率高、并发症较少应用广泛。

输尿管镜技术的关键是安全、成功的置镜。术中进镜以及碎石时为保持视野清晰需不断灌注液体，尤其是遇出血时，此时结石易移入肾脏。结石越靠近肾盂，移入肾脏几率越大，且与医师的操作经验密切相关［11］。对于输尿管上段结石，多宗报道［9，12，13］均显示钬激光比气压弹道更有优势，包括结石清除率及移入肾脏比率。此外，钬激光可同时处理合并的肉芽组织和息肉［14］。赵清松等［15］认为，术中应用输尿管气囊导管，在将气囊成功置于结石近端后，即可忽略各种结石上移因素。他们报道的50例输尿管上段结石行URL治疗，无结石移入肾脏。闻立平等［16］应用结石拦截网也取得了良好效果。URL多采用硬膜外或联合腰麻，彭伟等［17］报道，全麻由于能较好地控制呼吸运动，且术中患者无体动发生，在治疗输尿管上段结石时是更适合的麻醉方法。URL术后是否放置双J管尚有争议，但选用URL治疗的输尿管上段结石多较复杂，宜常规留置双J管。

URL并发症与所用设备、术者技术水平和病人本身条件等有明显关系。近期并发症主要有感染、黏膜下损伤、假道、穿孔和输尿管黏膜撕脱。黏膜撕脱为最严重的急性并发症，应积极手术重建；而黏膜下损伤、假道、穿孔可经放置双J管引流治愈，但严重穿孔需手术修补。远期并发症主要为输尿管狭窄，发生率为0.6％～1％［1］，发生时可行狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术。输尿管反流亦为远期并发症，重度者需行输尿管膀胱再植术。

3 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）

PCNL于1976年开始应用于临床。分X线定位、B超定位和CT定位，以前两者常用。X线定位准确、图像清晰，但有辐射风险；B超定位快捷、无辐射，但对B超操作技术要求较高。20世纪80年代中期以来，随着腔镜设备的改进以及手术技巧的熟练，PCNL的适应范围不断扩大，现可用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。PCNL治疗输尿管结石时主要用于输尿管上段L4以上梗阻较重或长径≥1.5 cm的大结石，或因息肉包裹致ESWL无效及输尿管迂曲致输尿管置镜失败的输尿管结石。其疗效优于 URL，国内外［10，18］均有术后 1个月结石清除率达100％的报道。PCNL禁忌证包括未控制的尿路感染、不能纠正的出血性疾病、严重的心肺功能不全者，盆腔游走肾或重度肾下垂为相对禁忌证。

PCNL体位包括俯卧位、侧卧位、仰卧位。受历史沿袭因素及俯卧位穿刺可使内脏损伤几率降至最低的影响，PCNL多采用俯卧位，但不适用于肥胖或肺功能障碍者。Neto等［19］报道，仰卧位是安全有效的，适合于大多数病人，尤其是可能需同时行输尿管镜检查者。PCNL分标准通道（≥F20）和微通道（≤F18），后者可减少手术并发症和肾实质的损伤，目前应用较多。对于输尿管上段结石，PCNL穿刺路径首选肾中部后外侧入路，肾镜可直接进入输尿管。输尿管镜下碎石设备在经皮肾镜下均可应用。近几年，瑞士EMS公司推出了气压弹道联合超声碎石清石设备，既可碎石又可清除结石，尤其适用于合并感染的患者，但需采用标准通道。PCNL术中多常规放置双J管和肾造瘘管，后者可压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血及尿外渗，尚有利于再次处理残石。PCNL术后若有结石残留，可结合ESWL或中药治疗。尿流改道者 PCNL疗效亦满意［20］。PCNL结石清除率及并发症不受患侧既往开放手术的影响［21］，采用无肾造瘘管的PCNL尚可缩短住院时间、减少镇痛药剂量［22］。

PCNL并发症包括出血、尿外渗、发热、感染、肾集合系统损伤以及肾周围脏器损伤等，大部分并发症与出血、尿外渗有关［23］，脓毒血症、周围脏器损伤等严重并发症少见。出血经放置肾造瘘管并夹闭处理后多可停止，不宜冲洗。术中持续的大量出血多是肾动脉性损伤引起，术后迟发性大出血多是肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤引起，均需超选择性动脉栓塞处理。尿外渗较轻者可自行吸收，较重者需行肾周引流。PCNL术后发热、感染几率较高，Michel等［24］复习文献后发现发热发生率高达21.0％～32.1％。术前需根据尿培养应用敏感抗生素，即使阴性，手术当天也需用广谱抗生素预防感染。术中保持灌注液流出顺畅，适当降低灌注压力可减少感染几率。合并肾积脓者可先行经皮肾穿刺造瘘引流，感染控制后二期取石。肾集合系统损伤较轻者术毕放置双J管及肾造瘘管引流即可，损伤较重者少见。肾周围脏器损伤指胸膜、肠管、大血管、肝、脾损伤，重在预防，虽然损伤几率不大，但若发生可致严重后果，甚至死亡［25］。

4 腹腔镜输尿管切开取石术

腹腔镜输尿管切开取石术20世纪90年代初开始应用于临床。分经腹腔途径和经后腹腔途径。对于输尿管上段结石，长径＞1.0 cm经ESWL治疗无效或URL、PCNL失败，以及结石嵌顿致输尿管严重梗阻、结石周围息肉包裹者均为其适应证。禁忌证包括不能纠正的出血性疾病、严重的心肺功能不全等。既往有腰部或腹部手术史者不是绝对禁忌证［26］。

经腹腔途径操作空间大，视野清晰，但对腹腔内脏器干扰大，易出现肠粘连甚至导致肠梗阻，一旦发生尿漏，后果较为严重。经后腹腔途径是将腹膜后潜在间隙人为分开，操作空间小，视野不如经腹腔途径清晰，但更符合开放手术路径，对腹腔几乎无干扰，发生尿漏容易处理。近几年单切口多通道腹腔镜的应用［27，28］进一步减少了创伤，优化了美容效果，尤其是经脐通道者，但需要特殊器械，对术者要求较高。腹腔镜输尿管切开取石术的难点是双J管的置入和输尿管切口的缝合，随着技术的熟练及技巧的改善，现已可轻易完成。术中一般均留置双J管并对位缝合输尿管切口以避免不必要的并发症。Kijvikai等［29］认为输尿管支架管仅需在输尿管炎症较重或输尿管切口缝合不确切时应用，他们报道的30例仅缝合输尿管切口、未留置输尿管支架管，尿漏平均2.86 d，仅1例持续10 d，无输尿管狭窄发生。腹腔镜输尿管切开取石术不受上尿路感染限制，可同时处理合并的肾盂输尿管病变［30］。

腹腔镜输尿管切开取石术中多无严重并发症，术后并发症主要是尿漏、输尿管狭窄。前者一般1周左右可自行停止，若漏尿量大、时间长，多为输尿管支架阻塞，应注意保持通畅，必要时更换支架管。后者发生时根据情况可行输尿管镜扩张、内切开等处理，必要时切除狭窄段行端端吻合术。

5 小结

输尿管上段结石的微创治疗包括ESWL、URL、PCNL及腹腔镜输尿管切开取石术。其中ESWL创伤最小，适合于大部分结石，但不适合于结石过大、过硬、包裹很紧或肾脏积水较重患者。对于大结石（＞1.0 cm），治疗方法的选择依赖于医师的经验及可用设备［31］。若行URL，建议应用钬激光碎石，因其比气压弹道碎石更有优势。PCNL结石清除率高于URL，但住院时间较长、费用较高。对于双侧输尿管结石，由于URL是安全、有效的［32］，不像PCNL需增加明显的创伤，可作为首选。腹腔镜输尿管切开取石术虽然创伤相对最大，但可替代开放手术，可作为ESWL、URL或PCNL治疗失败的补救措施，亦可作为 ＞1.5 cm 嵌顿结石的常规治疗方案［30，33］。

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