后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗重症乳糜尿的护理研究

李舒丽

（徐州医学院附属连云港市第一人民医院泌尿外科，江苏 连云港 222002）

乳糜尿是泌尿外科常见病之一，多为丝虫病感染所引起。轻症者可采用控制饮食和肾盂灌注药物等治疗，对于重症者，常需手术治疗。1952年Katamine首次报道肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，该术式具微创、恢复快、淋巴结扎彻底等优点[1,2]，已成为现代肾蒂淋巴管结扎术的最佳选择[3]。我院自2007年1月至2011年12月采用该术式共12例，现将其护理体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，男9例，女3例，年龄42～71岁，平均年龄55岁。排乳糜尿病史2～20年，伴肉眼血尿3例，12例患者乳糜试验均呈阳性。膀胱镜检右侧5例，左侧3例，双侧3例，双侧阳性者选较重的一侧手术治疗。

1.2 手术方法

气管插管全麻，健侧卧位，垫高腰部。套管植入位置和方法、气腹制备同张旭等[1]报道的方法。用超声刀或电凝钩沿肾实质表面分离肾周脂肪，游离肾脏及输尿管上段。解剖分离出肾动静脉，完全剥光肾血管及输尿管上段，予超声刀或电凝钩离断肾动静脉表面及肾动静脉之间的淋巴管和结缔组织，较粗淋巴管应上钛夹。检查淋巴管无遗漏，创面无出血，肾周背侧置引流管一根，撤除手术器械，关闭切口。

2 结 果

手术均获成功，无中转手术。术后发现肉眼血尿1例，余尿液均转清。术后24～48h恢复肠道功能，腹膜外引流管48h～72h拔除，单侧乳糜尿阳性患者出院前复查尿乳糜试验均阴性。所有患者术后营养均逐渐改善。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

由主管护士负责接待，介绍主管医生、病房环境设施，耐心回答患者的问题，消除患者的陌生感，详细介绍需要做的各种检查及必要性，术前准备事项，手术方法及优点，还可介绍类似病例与新患者交流，使患者对手术有充分了解和准备，减少患者术前的恐惧和焦虑，最大程度配合手术。重点介绍腹腔镜的优点，行“肾蒂淋巴管结扎术”虽是一项新技术，但其安全性和效果值得肯定。

3.1.2 饮食与营养指导

患者可因尿脂、尿蛋白升高产生凝块并阻塞尿道，因此应控制肉类、蛋类、油腻等食物摄入，禁辛辣及刺激性食物，以清淡为主，多食新鲜蔬菜、水果、含脂肪少的鱼类及水量瘦肉，适量植物油（中短链油）豆类，以补充机体脂肪酸[4]。由于患者长期乳糜尿及血尿导致全身状况差、消瘦、贫血、头晕、心悸，甚至丧失自理能力[5]。对重度贫血、低蛋白血症、营养不良患者，术前需予输红细胞、白蛋白、及脂肪乳剂和氨基酸等营养支持以提高患者的手术耐受力。

3.1.3 排尿异常护理

有些患者入院时尿潴留，是由于膀胱中乳糜块或血块阻塞尿道所致，应给予下腹部热敷、按摩，让其改变体位，鼓励自行排尿，排尿后多饮水、清淡饮食以防止再度尿潴留。如需导尿，应严格无菌操作防止下尿路感染，最好放置三腔气囊导尿管以利膀胱冲洗冲出乳糜块或血块。

3.1.4 术前一般准备

术前常规检查如血尿便常规、血凝常规、血生化、血型、心电图、胸片等，必要时查心脏彩超、肺功能。术前一天手术区域清洁护理、备血，术前晚灌肠，术前12h禁食、4h禁水。

3.1.5 术前特殊准备

①尿乳糜试验；②膀胱镜检，镜下观察双输尿管口喷尿情况以明确乳糜尿来源，难以辨别时行双侧输尿管逆行插管取双侧肾盂尿分别做乳糜试验以明确是单侧或双侧。检查前1～2h予高脂饮食以增强检查时的阳性率，交待做膀胱镜的必要性，及检查后可能出现尿频、尿痛、血尿等不适症状；检查后嘱其多饮水，必要时抗感染、镇痛等治疗。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

①全身麻醉后，患者去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸。心电监护，吸氧，注意生命体征及血氧饱和度变化。②保持肾周引流管通畅，妥善固定，并观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，特别注意有无较多鲜血或淋巴液流出。导尿袋应低于膀胱水平，记录尿量及颜色，保持尿道外口清洁和消毒，定期更换导尿管以防尿路逆行感染。

3.2.2 卧床休息

术后患者需绝对卧床休息3d以上，不主张早期下床活动，并预防卧床并发症，如褥疮、肺不张、深静脉血栓等。因手术时将肾脏与周围脂肪及结缔组织完全剥离，只有肾血管及输尿管相连，使肾脏失去生理性依托，如过早活动，可引起肾脏移位，如肾下垂、肾扭转等可能，术后绝对卧床有利于周围组织与肾脏粘连固定。此后逐渐下床，仍需避免剧烈活动。

3.2.3 术后并发症的护理

①高碳酸血症：人工CO2气腹可出现高碳酸血症，对呼吸循环有一定的影响，可表现为麻醉后清醒延迟、昏迷、烦躁、呼吸困难、血压升高、心率加快等症状，PaCO2上升，PaO2、HCO3-、PH下降[6]，给予低流量吸氧、鼓励深呼吸、有效咳嗽等以提高氧分压并促进CO2排出，患者症状可逐渐改善。②皮下气肿：由于术中人工气腹并需一定压力，气体可经切口向皮下软组织扩散，术后检查可发现局部有皮下捻发感，通常不需要特殊处理，数日内可自行吸收。严重的皮下气肿可波及胸部、颈面部或会阴部甚至下肢，必要时可行穿刺抽吸或切开皮肤排出气体。③其它并发症，如术后肾周出血积液、血尿、肩部酸痛等，应密切观察，做到早发现，早诊治。

3.2.4 饮食指导

术后第一天始进流食，肛门通气后可恢复正常饮食，鼓励患者进高热量、优质蛋白质、富含维生素的食品，以促进机体恢复。

4 出院指导

①注意休息，逐渐增加劳动量，近期内不宜过度疲劳；②2～4周内避免过多食用肉类、蛋类及油脂类食物，以免淋巴管内压升高，影响手术效果；③术后每3～6个月复查一次，包括尿乳糜试验、血常规、肝功能，肾脏B超、体质量等。

5 讨 论

后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿与传统开放手术相比具创伤小、手术时间短、术中出血少、淋巴管结扎彻底、术后恢复快、并发症等优点[3,7]，同时减轻了护士的工作量，节省护理人力，提高了护理工作效率，使护士用更多时间与患者交流[8]，已越来越为广大患者所接受，必将成为现代肾蒂淋巴管结扎术的最佳选择。

[1] 张旭,叶章群,陈志强,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附六例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(2)： 90-92.

[2] 王共先,胡峰,曹润福,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附29例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(11)： 665-667.

[3] 杨勇飞,梁朝朝,郝宗耀,等.开放与经腹膜后腹腔镜行肾蒂淋巴管结扎术的疗效评价[J].中国内镜杂志,2007,13(9)： 930-932.

[4] 陈选英.后腹腔镜手术治疗乳糜尿的临床观赛及护理[J].中国实用医药,2008,3(4)： 142-143.

[5] 薛峻岭,薛朝华,苏秋棉.重症乳糜尿病人行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗的护理[J].护理研究,2004,18(10)： 1836-1837.

[6] 陈方敏,曾甫清,赵军,等.泌尿外科腹腔镜术后并发高碳酸血症的原因分析[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(10)： 712-715.

[7] 李沙丹,李黔生,靳风烁,等.开放手术与经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(2)：111-113.

[8] 陈娟.泌尿外科后腹腔镜与传统开放手术的护理研究[J].海南医学院学报,2008,14(5)： 564-565.