电视胸腔镜在治疗自发性气胸中的应用体会

史建华 栗 春 李 炎 高春宇 张成作

（辽宁省抚顺市中心医院胸外科，辽宁 抚顺 113003）

自发性气胸是青少年常见疾病，多见于体形瘦高者，该病的复发率高，保守治疗后2次发作后复发率高达50%～80%[1]。手术是治疗自发性气胸的重要方法，胸腔镜（video-assistedthoraco scopic surgery，VATS）近年在临床上得到广泛应用，逐渐成为自发性气胸的首选手术方法。我院自2009年1月至2011年6月以来，应用电视胸腔镜治疗自发性气胸56例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男45例，女11例；年龄15～53岁，平均26岁，左侧气胸31例，右侧气胸25例，首次发病8例，复发性气胸48例，肺大疱50例。术前均行胸部X线片及CT检查，了解胸腔内粘连及肺大疱分布情况，排除肺气肿、肺结核及肺部肿瘤。

1.2 手术方法

均全麻，双腔气管插管。患者取健侧卧位，在术侧第7肋间腋中线，腋前线第4肋间，腋后线第7肋间，各作长约1.0cm的斜行皮肤切口钝性分离入胸，分别作为观察孔和操作孔。用卵圆钳钝性分离胸腔的疏松的膜性粘连，如为较致密的膜性或条索状粘连则用电钩逐步游离。从上叶到下叶的顺序探查肺叶，寻找肺大疱的分布及大小情况。术中处理所有可见的肺大疱及漏气部位，孤立的、较小的肺大疱可行结扎或电灼，较大的肺大疱及漏气部位尽量切除，基底予褥式交叉缝扎;肺大疱集中成簇者，可局部切除肺大疱及发育不良的肺组织，肺断面予褥式交叉缝扎或强生直线切割闭合器切割吻合，若有出血或漏气部位均行8字缝合加固;0.9%氯化钠注射液冲洗胸腔并膨肺，检查无漏气及出血后，行碘伏纱布胸膜摩擦固定;关胸前彻底止血，常规罗哌卡因肋间神经封闭，膨肺以使肺完全复张，但膨肺压力不可过大。术后常规行胸腔闭式引流，胸管末端置于胸顶。术后应尽早下床活动，鼓励咳嗽、咳痰。

2 结 果

56例患者手术过程顺利，无1例死亡，全部治愈出院，手术时间40～80min，（45.6±15.1）min。术中失血40～120mL，（70.8±30.2）mL，均不需要输血。术后复查胸片，肺复张良好，术后胸腔引流液60～180mL，（80.5±16.3）mL，胸腔引流管放置时间2～6d，（3.1±1.4）d。术后住院时间5～8d，6.3±1.1d。52例术后获随访2～26个月，气胸复发4例（7.1%），均为多发性肺大疱患者，复发时间分别为术后8、10、12、22个月，均再次手术治疗，术后随访8～16个月，术侧无气胸复发。

3 讨 论

电视胸腔镜手术治疗胸部疾病是20世纪90年代开展的微创手术，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快的优点[2]。自发性气胸分为特发性和继发性气胸。继发性气胸多与肺基础疾病有关，多发生在老年人[3]。特发性气胸多无明显的肺部疾病，好发于青少年。肺大疱破裂是自发性气胸常见原因。肺大疱的发病机制大多由阻塞性通气功能障碍及肺泡壁弹性减低等综合作用，使细支气管和肺泡残气量不断增多，压力升高，最终肺泡破裂融合成含气的大囊泡[4]。自发性气胸的治疗原则和常见治疗方法，内科保守治疗、胸腔穿刺及胸腔闭式引流术虽能缓解或治愈，但复发率高，首次发作的复发率为20%，二次发作的复发率为50%，而三次发作后的复发率为80%[5]。结合临床实践，我们认为2次复发的自发性气胸应积极手术治疗，对首次发作者，有下面情况也应积极行手术治疗：持续漏气＞3d；肺不复张；双侧气胸；血气胸；职业为飞行员或潜水员；缺乏医疗条件的偏远地区患者；张力性气胸；单个巨大肺大泡破裂。因此尽早进行外科手术治疗该疾病，已经成为大多数胸外科医生的共识。手术的目的在于消除病灶，促进气体的排出和吸收，促使肺及早复张，尽可能地保留健康肺组织，防止感染和复发。自发性气胸的手术治疗效果已得到广泛的肯定[6]。

常用的手术途径有传统开胸手术（前外或后外侧切口）和电视胸腔镜手术（VATS）手术。传统开胸手术创伤大、痛苦大、出血较多、住院时间长、恢复慢、对上肢的运动功能有一定的影响。随着现代外科技术和设备的发展，微创手术特别是胸腔镜公认为自发性气胸首选方法[7]。Sawada等[8]比较开胸和经胸腔镜治疗自发性气胸的结果，认为远期疗效及复发率相当，但是腔镜具有切口小、损伤小、术后疼痛轻、患者恢复快、住院时间短的优点，具有一定的美容效果。笔者认为手术是治愈青少年自发性气胸及有效预防复发的可靠手段，胸腔镜手术有其独特的优势，是首选手术方法。本组56例患者，在治疗自发性气胸中，单纯VATS就可完成手术，所有患者手术过程顺利，无1例死亡，全部治愈出院。另外，自发性气胸术后仍有5.5%的复发，其中胸膜处理是预防复发的主要措施，术中应仔细止血，胸膜要摩擦粘连固定[2]，本组病例术中采用碘伏纱布反复摩擦胸壁，以微有渗血为宜，促进肺与胸壁粘连，术后4例患者自发性气胸复发，其原因可能是术前检查为多发肺大疱，术后胸膜未粘连，因此遗留的肺大疱再次破裂。不过以下两种情况，胸腔内广泛而致密的粘连;肺功能较差，不能耐受单侧肺通气的患者尽量不能采取VATS[9]。由此可见：在治疗自发性气胸中，采用VATS手术，有效地发挥了电视胸腔镜术野清晰，直视下操作的优点，达到微创的目的，具有创伤小、出血少、术后疼痛少、术后恢复快等优点，避免了常规开胸对患者带来的痛苦。

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[2] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社,2004：547-555.

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[4] 李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社,2005：171-171.

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[7] 聂军,贺大璞,王元星,等.胸腔镜治疗自发性气胸75例[J].中国内镜杂志,2006,12(6)：650-650.

[8] Sawada S,Watanabe Y,Moriyama S.Video- assisted Thoracoscopic Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax[J].Chest,2005,127(6)：2226-2230.

[9] 陶永忠.电视胸腔镜下肺大疱结扎治疗自发性气胸[J].重庆医学,2007,36(5)：460-461.