AMI患者的血小板对抗血小板药物反应性与远期预后的相关性

蒋 翎 徐尚誉

（广西壮族自治区玉林市第二人民医院心内科，广西 玉林 537000）

多种信号通路介导的血小板活化及连续的冠状动脉血栓形成是急性冠状动脉综合征的重要发病机制[1,2]。血小板反应性是直接血管成形术后心肌再灌注及心肌坏死程度的重要预测因子[3]。双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征患者的主要治疗方法，但是仍然有15%的患者再次发生血管栓塞[4]。体外实验测量时，阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集的程度变化很大，相当大比例的患者表现出对其中一种或两种药物的低反应性[5,6]。这种对抗血小板药物的低反应性可能是将来心血管不良事件的危险因子。抗血小板变化与心血管危险因素关系的研究很多，但是纳入研究的主要是稳定型冠状动脉疾病或者稳定与急性冠状动脉疾病的患者。关于急性ST段抬高心肌梗死患者的双联抗血小板变化研究相当少[7]。因此，我们进行了前瞻性研究，通过评估急性心肌梗死患者早期双联抗血小板治疗的血小板动态反应，预测抗血小板反应变化对临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院90例急性ST段抬高型心肌梗死患者，全部行经皮冠状动脉介入治疗，并在入院时给予300mg阿司匹林，600mg氯吡格雷负荷剂量口服，之后每天给予阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg。PCI术中给予普通肝素。63%的患者在围手术期给予了依替巴肽。排除标准：之前已服用阿司匹林、氯吡格雷或者非甾体类药、有出血性疾病病史、血小板计数≤100×109/L，血细胞比容≤0.30或肾功能衰竭（肌酐＞140μmol/L）。患者都签署了知情同意书。患者的一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 临床终点定义为心脏和脑血管的主要不良事件，包括心源性死亡，非致命性心肌梗死、明确的或者可能的支架内血栓形成、靶血管血运重建、或者脑血管意外。1个月和6个月后进行复检，一年后进行电话随访。

1.2.2 使用电阻法监测抗血小板治疗的效果，根据血小板聚集曲线了解血小板聚集的程度和速度。ASPI试验中，花生四烯酸（AA）用于测量阿司匹林的反应性；ADP试验中，ADP用于氯吡格雷效应的测量。绝对值（U）及入院第1天相对于基线的血小板聚集值，表示每一组试验中的血小板反应性。为了定义治疗前血小板反应性和血小板对阿司匹林及氯吡格雷的反应，将患者进行四分位分层，这些分层主要依据AA和ADP依赖的血小板聚集的基线水平（数值在第四四分位区间为高反应性）以及在第五天时AA和ADP引起血小板聚集的百分比。（第5天时，抗血小板反应已经稳定）

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件。非参数检验用于连续变量的组间比较，卡方检验用于分类变量的比较，Spearman相关分析用于分析相关性，重复测量的Friedman检验用于不用日期检测结果的分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

随访期间，有16.1%的患者发生心脏和脑血管的主要不良事件：4名患者死亡，4名再发心肌梗死，2名发生支架内血栓形成，3名需再次血运重建，2名进展为缺血性卒中。AA和ADP依赖的血小板聚集的反应动力学，在第二天明显下降（P＜0.001）。从ADP诱导血小板聚集基线的第一至第四四分位数开始，MACCE的发生率逐步增加（P=0.009），但是与AA诱导血小板聚集的基线无关。治疗后血小板反应性与临床预后的关系表明，在AA依赖的血小板聚集最低减少的四分位数（34.8%和9.4%，P=0.012）与ADP依赖的血小板聚集最低治疗的四分位数（30.4%与10.9%，P=0.033）中，MACEE的发生率更高。29.9%的患者表现为单一的抗血小板药物反应欠佳，而10.3%同时表现为对阿司匹林和氯吡格雷的低反应，属于AA和ADP依赖的血小板聚集最低减少的四分位数。对两种药物都有反应的患者只有7.7%发生MACEE，但是对一种药物低反应的发生MACCE有23%，对两种药物都抵抗的有44%发生MACCE（P=0.003）

3 讨 论

研究表明，患者对抗血小板药物的反应性与临床预后相关，对抗血小板药物反应良好的患者比对药物抵抗的患者，发生MACCE更少。由于这结果受到病例数量少的限制，需要更多大规模的研究证实。

抗血小板现状与未来发生MACCE的相关性表明，可以对行PCI术后的急性ST段抬高型心肌梗死患者进行长期风险的分层。同时，我们也可以研究，立足于个人风险情况、对低反应患者使用高负荷剂量或者维持剂量及引进新的抗血小板药物（如普拉格雷）的治疗方案是否可以改善患者的临床预后。值得广大医者进一步研究。

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