子宫瘢痕部位妊娠52例临床分析

奚宏伟

（山东省临沂市交通医院妇产科，山东 临沂 276000）

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是妊娠囊种植在前次剖宫产手术瘢痕部位的子宫肌层，是很罕见的一类异位妊娠。子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见。但随着近年来剖宫产率的不断攀升，其发病率有升高的趋势。此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血，临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等，其临床表现及诊断治疗越来越引起人们的重视。近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP发生率呈上升趋势。此确切病因不清楚，病情凶险，常常发生不易控制的大出血而切除子宫。若能早诊断，正确处理，则能有效减少并发症的发生。目前治疗仍处于探索阶段，无一种理想的、大家一致肯定的治疗方案[1]。本院成功应用MTX及米非司酮保守治疗后，经阴道彩色超声监测下行清宫术治疗CSP 52例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

收集我院2010年10月至2011年10月因“CSP”入院治疗的52例患者的临床病理资料，并进行随访。52例患者年龄24～41岁，平均32.24岁，孕次平均4·75次（3～7次），均仅有1次子宫下段剖宫产分娩史，手术至本次妊娠平均1.7年（5月～3年），停经37～55d，平均43.5d。

1.1.2 临床表现

停经后不规则阴道流血42例，10例无任何症状。

1.1.3 辅助检查

52例患者彩色阴道超声，均提示子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处见孕囊，并且6例可见胎心搏动；距浆膜层小于5mm，突向浆膜，孕囊周围血运丰富，孕囊大小约2.0cm×1.8cm～5.2cm×4.6cm不等。血β-HCH水平851～9611U/L不等。

1.2 方法

所有患者入院后查肝、肾，凝血功能均正常。MTX可采用全身性序贯疗法，第1、3、5、7天各给予MTX 1mg/kg肌注，第2、4、6、8天各给予四氢叶酸 0.1mg/kg，8d为1个疗程，同时口服米非司酮100mg，bid×3d。

2 结 果

第8天复查阴道彩超及血β-HCG，发现子宫部分无血流或血流明显减少，血β-HCG不同程度下降。在手术室，建立静脉通道，在阴道彩色超声监测下行清宫术。30例患者术中出血均＜50mL，18例患者出血300mL，4例患者出血800mL;术时18例静推缩宫素10U，4例局部注射垂体后叶素，术后均持续静滴缩宫素20U，术后组织全部送病理。术后3d复查阴道彩超及血β-HCG，子宫复旧好，血β-HCG值下降明显，阴道流血少，痊愈出院。

所有患者预后良好，无任何并发症发生。术后约30d月经均恢复正常，复查超声子宫肌层回声尚均匀，随访至2011年12月无患者再次妊娠。

3 讨 论

随着剖宫产率的增加，B超等诊断及临床医师对该病认识的提高，报道逐渐增多，发病率逐年升高，有学者认为CSP增多的原因有以下几个方面：①剖宫产率增高，我国的剖宫产率已由20世纪60年代的5%上升到2000年47.4%，个别医院的剖宫产率已达到60%～70%。②诊断技术的提高，随着阴道超声检查，彩色多普勒检查及磁共振技术的广泛应用，CSP的早期诊断提高。③临床医师对这样罕见疾病的认识提高。

3.1 病因与发病机制

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠见于生育年龄有剖宫产手术史的妇女，其发病机制目前尚不清楚，Fylstra等[2]设想是由于剖宫产子宫切口愈合缺陷，存在裂隙，孕卵进入裂隙并深深种植于疤痕内;也有人认为可能与剖宫产疤痕局部解剖和生化因子改变有关，由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[3]。以往剖宫产疤痕妊娠病例往往误诊为不全流产而直接清宫，在刮宫中绒毛不能完全剥离，子宫下段肌纤维缺乏，不能有效的收缩，血窦开放不能自行关闭，出血不能自止，由此引发无法控制的术中、术后大出血[4]，大大增加了患者手术中的风险，可能导致子宫丧失甚至危及生命，使青年妇女失去生育能力。

3.2 诊断

瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血，必要时需切除子宫，因此早期的正确诊断十分重要。诊断CSP应结合患者病史、妇科查体、血β-HCG水平及影像学检查，目前CSP最常用而可靠的诊断方法为阴道超声检查，诊断规范采用1997年Godin等[5]提出的诊断规范：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③孕囊生长在子宫下段前壁。④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。若未见明显孕囊，超声表现为前峡部不均质回声。另外，血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平高说明胚床活性好，血运丰厚容易生动性出血[6]。

3.3 治疗

CSP一旦于早期妊娠明确诊断，就应立即选择合适方式终止妊娠。 关于子宫疤痕妊娠的治疗办法目前尚未统一。近年来，CSP的治疗方法有药物治疗、手术治疗、介入治疗加联合治疗等[7]。MTX为常用有效的杀胚药物，研究标明滋养细胞对MTX高度敏感，应用MTX几分钟后即使滋养细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖生动状态，对MTX的抑制作用愈加敏感.米非司酮与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜组织变性、坏死，引起蜕膜与绒毛膜板的分离。米非司酮与MTX合用可以起强化MTX的协同作用，提高成功率，减少副反应。联合保守治疗后复查血β-HCG下降及经阴道超彩色超声检查子宫部分无血流或血流明显减少时B超下清宫术。术中、术后静脉用缩宫素或局部注射垂体加压素也能有效减少术中出血。手术均顺利，无一例转开腹，手术时间短，术中出血少，患者恢复快，术后阴道出血时间不长，血β-HCG下降满意，患者月经恢复快，随访中所有患者预后良好。

3.4 预防

严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好。重视产后避孕指导，加强避孕措施、避免多次人工流产，人工流产时避免过度刮宫，对降低CSP的发生具有重大意义。

总之，CSP是一种高度危险的异位妊娠。本病确诊主要依靠阴道彩超及血β-HCG检测。确诊后应避免盲目清宫术，以免引起大出血。米非司酮及MTX肌注保守治疗后经阴道彩色多普勒超声引导下吸胚具有定位准确、创伤小、并发症少等优点，术后子宫疤痕处恢复良好，保留了患者的生育功能，是值得在临床上推广的治疗方式。

[1] Lam PM,Lok W,Lau TK.Unsuccessful medical treament of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate a report of two cases[J].Acte Obstet Gynecol Scand,2004,83(1)：108-111.

[2] Fylstra DL,Pound CT,Miller MC,et al.Ectop icpregnancy within a caesarean delivery scar：a case report[J].Am J Obste Gynecol,2002,187：302-304.

[3] Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta accreta postpartum[J].Obstet Gynecol,2002,100(5)：1069-1072.

[4] 韦浪花,庄亚玲.剖宫产术后瘢痕处早期妊娠70例临床分析[J].中华妇产科杂志,2007,42(7)：487-488.

[5] Godin PA,Bassil S,Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil,1997,67(2)：398-400.

[6] Hung TH,Jeng CJ,Yang YC,et al.T reatment of cervical pregnancy with methotrexate[J].Int J Gynecol Obstet,1996,53(3)：243.

[7] 张燕科,吴瑞瑾,林俊.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科学杂志,2008,35(3)：370.