儿童颅骨生长性骨折的临床诊断和治疗

杨安强

（宜宾市第一人民医院神经外科，四川 宜宾 644000）

颅骨生长性骨折（growing skull fracture，GSF）是脑外伤致颅骨骨折的一种特殊类型，好发于婴幼儿，在颅脑外伤患儿中发生率0.05%～1.6%，其中90%发生在3岁以内[1]。患儿颅脑外伤后颅骨骨折处进行性增宽，出现均大于4mm宽的颅骨缺损，几乎都有骨折处硬脑膜的破损。患儿受伤后早期多数无明显临床症状，少数有癫痫发作或进行性神经系统损害症状，在数周或数月后经复查头部CT发现患儿颅骨骨折缝增宽，骨质吸收缺损，甚至出现蛛网膜囊肿形成疝出，脑组织膨出，软化。本研究回顾性分析我院1999年9月至2010年3月共收治颅骨生长性骨折26例，现结合相关文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患儿26例，男19例，女7例，年龄1.5～4岁20例，5～7岁6例。患儿均有头部外伤史，其中坠落伤15例，车祸伤11例。受伤当时17例行头颅X线摄片均提示颅骨线形骨折，19例CT检查发现颅骨骨折区域有脑挫裂伤、脑水肿，中线轻度移位。本组21例系伤后6～15周因发现头部搏动性包块而就诊;5例系伤后1～3个月时因触摸到颅骨缺损而就诊，复查头颅平片发现原线性骨折缝增宽达3cm;5例合并间歇性癫痫发作，3例对侧肢体轻瘫。病变部位位于额顶部12例，颞顶部8例，额部6例。

1.2 影像学表现

入院后均行颅骨X线摄片检查，26例均发现不同程度的颅骨缺损，缺损范围为2.5cm×3.5cm～4cm×5.5cm，缺损区呈卵圆形或梭形，以线形骨折线为长轴，缺损边缘较规则，13例行头颅CT检查发现颅骨缺损下方有低密度囊性病变，邻近脑组织受压，局部有不同程度的脑软化，4例行MRI检查见颅骨缺损区皮下呈长T1、长T2信号病变，与脑脊液信号相同。

1.3 治疗方法

26例均予扩大开颅手术治疗，以病变为中心做马蹄形皮瓣切口，根据患儿不同情况分别行蛛网膜囊肿切除、硬脑膜修补、脑瘢痕组织切除及颅骨修补术等。本组手术患儿均采用扩大开颅手术治疗，切口范围应足够大以充分暴露硬脑膜缺损范围，手术方法：①对伴有癫痫者的，术前通过电生理监测、影像学资料等明确致痫灶后，需连同致痫灶一并切除，同时严密修复硬脑膜。②单纯性骨折脑膜膨出的患儿，则应以充分暴露颅骨缺口，切除脑软化灶及伴存的蛛网膜囊肿，采用自体材料或人工材料认真修补硬脑膜缺损。颅骨缺损一般留待后期再修补。本组患儿用骨膜、帽大腿阔筋膜9例，脑膜补片17例，颅骨成形均用钛网修补。

2 结 果

本组26例患儿随访半年至两年，平均11个月，遗留轻度智力障碍3例，癫痫2例，轻度偏瘫1例;20例恢复正常。

3 讨 论

3.1 GSF的发病机制

GSF是颅脑外伤的一种少见的并发症，在颅骨骨折中的发生率为0.05%～0.6%，发病年龄主要在5岁以下。其发病机制目前尚未完全明确，可能与以下因素有关：①颅骨骨折：在受伤当时造成的原发性骨折或骨缝分离，这是发生GSF最基础的条件。②骨折处的硬脑膜破裂或缺损。如仅有颅骨骨折而无硬脑膜的破裂，则脑发育和脑博动所产生的压力对整个颅骨内面均匀传递，就不会对骨折边缘产生持续缓慢的压力侵蚀作用;骨折造成硬脑膜破裂，则在裂口处形成一减压区，也就是低压地带，颅内压向此处传递，类似局部形成长期慢性颅内高压，蛛网膜经硬脑膜裂口突出到骨折缝中，借脑的博动逐渐形成蛛网膜疝，填充于骨折缝中，使骨折无法愈合[2]。③颅骨骨折边缘的缺血。颅骨的血液供应主要来自硬脑膜动脉，小部份来自头皮的动脉，GSF患者伤后颅骨外膜和硬脑膜大片分离、受损，来自硬脑膜和颅骨外膜的血供明显减少，骨折处骨组织生长缺少营养造成骨折边缘缺血，随着出现骨折处骨吸收、骨生长迟缓或停止，导致骨折线增宽、颅骨缺损[3]。④局部早期颅内压升高是早期发生GSF的重要原因。受伤后由于脑挫裂伤或出血造成的颅内压增高也会让局部脑组织膨出，增加GSF发生的概率。⑤婴幼儿期颅骨的发育特征。婴幼儿期颅骨菲薄，主要由皮质组成，有较大的伸展性和弹性，允许颅骨做较大的变形运动，且小儿的硬脑膜较薄，与颅内板贴附紧密，故一旦发生骨折时常使硬脑膜及蛛网膜撕裂、分离，促成GSF发生[4]。

3.2 诊断

GSF的诊断并不困难，根据其病史、临床表现和影像学检查即可确诊。从临床表现看，颅盖部骨折后如出现逐渐增大的局部搏动性肿块，基底部触及颅骨缺损，则高度提示GSF。CT和MRI可反映骨折线的宽度和颅骨缺损的范围，还可清晰地显示凸出物的内容，对GSF的早期诊断有重要意义。目前一致认为骨缘距离4mm以上是GSF确诊的标准[5]。

3.3 治疗

原则上GSF的诊断一旦确立，手术是唯一的选择。手术方式包括切除疝出的蛛网膜囊肿或软脑膜囊肿，以及局部瘢痕、软化的脑组织;严密修补硬脑膜和颅骨成形术。硬脑膜的完整性的丧失在GSF的发病环节上起着决定作用，因此严密修补硬脑膜则成为决定手术成功的关键因素。由于GSF患儿硬脑膜缺损范围大于颅骨缺损范围，术中暴露硬脑膜裂口或缺损时，需扩大骨窗使原颅骨缺损范围增大，采用扩大骨窗开颅术，即切口的范围要足够大以满足暴露硬脑膜缺损边缘。硬膜的修补可采用骨膜、帽状腱膜、大腿阔筋膜或人工材料修补。颅骨修补可选用自体骨或钛网等人工合成材料修补。笔者有以下几点体会：①GSF一旦确诊，尽快手术，效果良好。②如果采用人工硬脑膜修补脑膜，不应同时使用人工钛网进行颅骨修补，否则会影响脑膜的修补效果。③颅骨缺损的修补时间在情况允许下尽量推后，原因是儿童颅骨发育在3～7岁增长很快，在12岁左右逐渐稳定，如果早期修补的话，会影响颅骨甚至脑的发育，且会导致二次手术。④修补所需材料尽量采用人工材料，因为儿童身体尚为发育完善，骨膜、帽状腱膜等薄弱，且会造成二次损伤。

本病随着病程发展，可出现癫痫发作、灶性神经症状，并导致脑软化，影响大脑发育，因此早期诊断尤为重要。所以对于颅骨骨折的患儿，要注意定期复诊，复诊时注意仔细查体，必要时行头颅CT等检查，谨防GSF的发生，一旦发现，即尽早手术治疗。本病治疗效果好坏的关键在于是否早期诊断、早期手术及手术时是否严密修补破损硬脑膜。

[1] Colak A,Akbasak A,Biliciler B,et al.An unusual va-riant of a growing skull fracture in an adolescent[J].Pediatr Neurosurg,1998,29(1)：36-39.

[2] 周志宇.儿童颅骨生长性骨折的诊断和治疗(附4例报告)[J].广西医学,2007,29(11)：1821-1822.

[3] 王东海,李新钢,鲍修风.颅骨生长性骨折[J].国外医学(神经病学、神经外科学分册),2003,30(5)：440-443.

[4] 赵雅度.神经病学第11卷-神经系统外伤[M].北京：人民军医出版社,2001：37.

[5] Zegers B,Jira P,Willemsen M,et a.l The growing skull fracture,arare complication ofpaediatric head injury[J].Eur J Pediatr,2003,162(7/8)： 556-557.