前后路联合椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病的临床分析

朱智敏 崔立兴 孔禄生 钟 华

（广东省廉江市人民医院骨科，广东 廉江 524400）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于椎间盘退变，椎间隙高度下降，继发节段性不稳，引起椎体及颈椎关节增生，压迫脊髓而产生的综合征。尤其是多节段病变的颈椎病，常合并后纵韧带肥厚骨化、椎体后缘骨赘等。随着影像学技术的进步特别是磁共振的出现，对多节段颈椎病的认识越来越深入。CSM一经确诊，一般需要积极手术治疗，解除脊髓压迫并消除节段不稳定因素。治疗需根据具体临床表现和影像学特点，选择不同的手术方式。临床医师一般根据脊髓压迫的来源以及压迫的范围，决定施行颈前路或者颈后路减压手术。但是对于既有多节段颈椎管狭窄，又有脊髓前方少数节段明显压迫的多节段脊髓型颈椎病，单一施行颈前路或颈后路手术，都难以收到满意的疗效。我院于2005年1月至2010年12月共收治该类型患者56例，采用一期颈后路椎管扩大成形侧块固定融合，联合颈前路减压植骨融合内固定术治疗，取得良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例56例，男31例，女25例，平均年龄55.1岁（49～65岁）。主要症状及体征为：行走不稳，有踩棉感，四肢肌力下降，肌肉萎缩以手部为主，肢体运动协调性下降，感觉减退，腱反射亢进及肌张力增高以下肢为主，Hoffmann征、Babinski征、髌阵挛及踝阵挛可引出，严重病例出现括约肌功能障碍，甚至卧床不起。颈椎X线及MRI可见颈椎屈度异常，多节段颈椎间盘退变突出，个别节段突出严重，椎间隙变窄，椎体及颈椎关节增生，黄韧带肥厚，后纵韧带可有骨化，导致颈椎管矢状径减小，硬脊膜及脊髓受压，脊髓可有变性。

1.2 手术方法

于气管插管全身麻醉下，先取俯卧位，充分伸展颈椎，轻度前屈。由C2～C7取后正中切口，骨膜下剥离显露出颈段棘突、椎板及椎间关节。保留C2棘突上的颈半棘肌止点。定位后，于C3～C7节段，先在C3～C7棘突基底部打孔；双侧椎板与小关节结合部开骨槽，右侧保留内板作为“门轴”，左侧切开椎板全层用于“开门”。再于对侧椎板外缘用枪式咬骨钳咬断椎板及黄韧带，最后用神经剥离子分离椎板与硬脊膜，同时将椎板向合页侧掀开，扩大椎管。在C3、5、7门轴侧的侧块上采用Magerl方法置入3.5mm×12mm 的钛钉，将侧块钛板塑形后，固定颈3至颈7节段侧块。置人前先将10号丝线系在螺钉的根部，将螺钉置入侧块后将丝线穿过相同节段棘突根部的预穿孔，拉紧丝线并打结，使椎板保持在开门状态，取自体髂骨，修剪后植于颈椎后面植骨床表面。彻底止血，留置引流管l根，缝合伤口，完成后路手术。然后，改为仰卧位，肩下垫软枕，充分伸展颈椎。取颈前横切口，由颈部气管食管鞘与颈动脉鞘之间，钝性分离进入，到达颈椎前方。X线透视定位后，切除明显突出压迫脊髓的椎间盘，或次全切除明显增生压迫脊髓的椎体，保留终板，减压至硬脊膜。取自体髂骨或用钛笼植于减压槽内，颈前路钛板固定。彻底止血，放置引流，缝合伤口，颈围固定。

1.3 评价方法

采用JOA评分系统对本组病例进行量化评价。即①上肢运动功能4分：0分，自己不能持筷或勺进餐；1分，能持勺，但不能持筷；2分，虽手不灵活，但能持筷；3分，能持筷及一般家务劳动，但手笨拙：4分，正常。②下肢运动功能4分：0分，不能行走：1分，即使在平地行走也需要支持物；2分，在平地行走可不用支持物，但上楼时需用；3分，平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活；4分，正常。③上肢、下肢及躯干感觉各2分：0分，有明显感觉障碍；1分，有轻度感觉障碍或麻木；2分，正常。④膀胱功能3分：0分，尿潴留；1分，高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓；2分，轻度排尿困难，尿频，尿踌躇；3分，正常。正常人群为l7分。分别统计每例患者手术前以及手术后1年的JOA评分。

手术后改善率根据计算公式：改善率：（术后总分-术前总分）/（17-术前总分）×100%得出[1]。根据改善率将手术疗效分为4级：①改善率≥80%为优秀；②改善率50%～79%为良好；③改善率25%～9%为有效；④改善率＜25%为无效。将本组病例手术前后的JOA评分进行配对t检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义标准。同时计算本组病例的手术效果优良率。

2 结 果

本组56例患者术后均获得随访，随访时间12～62个月，平均23个月。其中49例不全瘫患者术后肌力得到明显改善，关键肌肌力平均上升2级，高肌张力状态明显缓解或恢复正常，感觉减退好转，腱反射亢进好转或消失，病理征消失缓慢或持续存在，膀胱功能明显改善。另外7例全瘫患者术后效果不佳。56例患者在术后随访中，均未发生严重手术并发症。本组病例JOA评分由术前平均9.5分（6～13分）增加到14.2分（9～17分）。配对t检验，P＜0.05，有统计学差异。手术后改善率：优秀7例，良好34例，有效9例，无效6例。手术效果优良率为73.6%。

3 讨 论

脊髓型颈椎病多见于中老年人，脊髓压迫和颈椎不稳定是病变的主要因素。多数学者认为脊髓型颈椎病一经确诊就应考虑手术治疗[2]。手术治疗的目的是脊髓及神经组织的彻底减压，恢复颈椎生理曲度和椎间隙高度以及病变节段的稳定性。但对手术入路、手术方式的选择仍存在争议，手术疗效也报道不一[3]。针对多节段退变的脊髓型颈椎病，颈后路椎管扩大成形术是最常采用的术式。该术式可以有效地扩大椎管容积，直接解除脊髓后方的压迫，同时因为脊髓的后移，可以间接地解除脊髓前方的压迫。但是，对于脊髓前方压迫严重的患者，颈后路手术中有限的脊髓后移，不能够有效地解除脊髓前方的压迫。此时，加行颈前路减压手术就显得尤为必要[4,5]。

对多节段受压脊髓型颈椎病的治疗，多年来主要是以各自的临床经验为依据对颈椎病进行治疗，并在自身实践的基础上对其所选择的治疗方法做推断和结论[6]。以前的手术方式多为椎体切除取自体三面皮质骨重建。但并发症的出现率较高，包括植骨块移位、椎间隙高度丢失、假关节形成、颈椎曲度恢复不理想等。Ikenaga等[7]对31例及以上节段颈椎病患者接受前路椎体次全切并腓骨骨块植入融合术，术后长达l0多年的随访研究表明，该术式减压彻底，具有可信的治疗效果，而且邻近节段退变所引起的并发症对术后患者的生活质量影响最小。

本临床研究选取的病例均为一期后、前路联合减压，减压顺序均应是先进行后路减压，再进行前路减压。因为该类型患者均存在严重的颈椎管狭窄，并且往往伴有后纵韧带骨化。若首先施行颈前路减压手术，在手术减压过程中会因为脊髓没有向后方退让的空间，容易加重脊髓损伤，加大手术风险[8]。

在施行颈后路减压时，应常规进行颈椎侧块固定，这样可以有效地防止颈肩部轴向痛及颈椎后凸畸形的发生。颈肩部轴向痛发生与手术对后方韧带复合体以及其上附着肌肉的破坏、缝合固定对小关节囊及颈神经后支的干扰和损伤、术后长时间颈围固定，产生肌肉粘连及肌筋膜炎等有关。颈椎后凸畸形则是因为颈椎后部结构的破坏所致。同时，任何类型的颈椎病的发病机制中都有颈椎稳定性下降这一因素参与。所以颈后路椎管扩大成形后的颈椎稳定性重建显得尤为重要。Lindsry等[9]研究表明，采用侧块固定系统固定后的颈椎在屈曲位上的节段稳定性增加92%，伸直位上的节段稳定性增加60%。同时，侧块固定系统也提高了颈椎后路的植骨融合率。所以，侧块固定植骨融合是保证颈椎后路椎管扩大成形术后颈椎长期稳定，防止颈肩部轴向痛、颈椎后凸畸形等并发症发生的重要步骤。本组病例均未见到颈肩部轴向痛及颈椎后凸畸形的发生。在施行颈后路减压时，由于颈段脊髓向后方的过多退让，可导致颈5神经根牵拉损伤，发生颈5神经根麻痹，Sakaura等报道的颈5神经根麻痹的发生率约为47%[10]。针对该并发症的原因，我们在手术中注意不要过度弯折侧块钛板，术后基本保持患者术前的颈椎屈度或少量矫正患者的颈椎屈度，以达到防止颈段脊髓过度后移、损伤颈5神经根的目的，本组病例术后均未发生颈5神经根麻痹。颈后路减压术后，椎板“再关门”现象将直接影响手术的效果。其原因主要是术后颈椎的活动导致椎板在愈合前断裂，椎板回位使颈椎管得不到有效的扩大。在手术中除了应用缝线悬吊的方法防止“再关门”外，还将开门侧的侧块钛板适当靠向中线附近固定，如果发生缝线或椎板断裂，仍然可以保证椎板不完全回位，达到维持后路减压效果的目的。

在施行颈前路减压术时，颈椎的暴露应尽量选择钝性分离，这样可以有效地防止颈动脉、气管及食管的损伤。若选择自体髂骨植入，应尽量保留植骨块的三面皮质，若选择钛笼植入，则保留完好的椎体终板就显得尤为重要，这样可以有效地防止术后颈椎后凸畸形的发生。该手术具有以下优点：①可以解除脊髓前后方双向压迫，减压充分彻底，并可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险和减少单纯后路手术的神经根麻痹；②前路手术应用钛板固定，可有效维持颈椎的生理弯曲，重建颈椎的稳定性，有利于患者早期功能锻炼；③后路单开门手术中应用侧块螺钉悬吊棘突，避免了对小关节囊的刺激，可减少轴性症状，可提供“刚性”门轴固定，早期活动，防止“再关门”现象，便于颈椎早期功能锻炼，有利于减少术后颈部僵硬、 疼痛现象。综上所述，联合应用颈椎后、前路减压手术，是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方式，注意手术操作的细节以及一定的手术技巧的应用，可以有效地防止术后并发症的发生。

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