即刻纤维桩核修复牙体缺损的临床观察

徐妍妍

（北京市朝阳区北京市垂杨柳医院口腔科，北京 100023）

临床保留大面积缺损的牙体主要取决于完善的根管治疗及相应的桩冠修复。桩核修复技术是保留患牙并恢复其功能的重要手段，其中桩核材料的选择是桩核修复成功的前提条件[1]。随着修复材料的不断发展更新，传统的金属桩核系统由于存在金属腐蚀性、致敏性，金属桩的不透光、龈染、致敏性、影响磁共振成像等缺陷限制了金属桩在临床的应用以及全瓷冠的发展[2,3]，另外由于金属的弹性模量大，根管治疗牙常因楔应力增加出现破坏性根折[4]。纤维桩系统由于有着良好生物学相容性、抗腐蚀性和机械物理性能[5]等，能满足全瓷修复美学的特殊要求并具有可逆性修复等特点，而逐渐成为主流。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我科2008年5月至2009年5月分别使用玻璃纤维桩所做的前牙、前磨牙、磨牙桩核冠修复1～2年的病例进行随访，共复查观察98例，125个患牙（中切牙35个，侧切牙22个，尖牙12个，前磨牙21个，磨牙35个。增强阻射型玻璃纤维桩及匹配的扩孔钻、桩道预备钻针、黏结剂、双固化黏结树脂、硅橡胶、钴铬合金。

1.2 方法

临床选择牙冠大面积缺损（Ⅳ级以上牙体缺损）[6]即一个洞壁剩余或没有洞壁剩余的无冠牙，无病理性松动、无根尖病变，进行完善根管充填，X线片显示根充密合、适充后，即刻行桩道预备、纤维桩核修复。

1.2.1 玻璃纤维桩桩核冠修复

首先根据牙根粗细的不同，选择相应规格的扩孔钻、桩道预备钻针，进行根管预备，尽量按照根管的粗细大小预备，髓室倒凹不用去除而尽量保留牙体组织。纤维桩长度为根长的2/3～3/4或桩冠的长度比约为1：1，根尖部需留4mm左右的牙胶尖封闭区。根管预备后，对残余组织及根管进行冲洗，棉捻吸干。根管及纤维桩自酸蚀黏结光照处理10s，之后用双固化树脂自带的枪头将其充推入根管内。然后，将准备好的玻璃纤维桩插入根管内就位。将树脂材料沿桩的根管口外端堆附，大致形成核的形状，光照20～40s，而后金刚砂车针切断纤维桩。固化后进行全冠牙体预备，硅橡胶制取印模，制作烤瓷全冠。试戴后常规粘冠，定期复诊。

1.2.2 检查项目

修复后l～2个年，进行疗效评定[7]：患者无自觉症状，咀嚼功能正常，牙龈颜色正常无牙周袋，修复体边缘密合、完好无松动，叩诊无不适感，X线片根尖区无阴影或病变无进展等情况发生来判断修复成败。

2 结 果

经过1～2年的临床追踪，仅有一例出现松动，一例出现牙龈出血现象。

3 讨 论

3.1 本文纤维桩修复时机不同于传统，均采用完善根管充填后即刻桩道预备桩核修复，防止因充填材料硬固后进行桩道预备时机械性振动引起微渗漏[8,9]，同时即刻修复、黏结成核一次完成亦避免冠向微渗漏并增强其固位，在桩核堆砌完成后用金刚砂车针切断纤维桩，保证树脂双固化时间，防止微渗漏利于固位。此外，根管充填材料和方法的选择，暂封材料及口腔环境变化对材料与牙体间封闭能力影响等因素，均会引起微渗漏，如何避免微渗漏，是决定玻璃纤维桩修复成功的一个关键，也是纤维桩修复将来的研究方向之一。本文有一例出现牙龈出血现象，是因为无冠牙隔湿不善，边缘微渗漏引起食物嵌塞所致，去冠后重新修复成功。所以把握时机，注重细节，减少失败，便捷操作、提高效率，这是临床医生应遵循的原则。

3.2 玻璃纤维桩因其强度、硬度、美学性能、抗腐蚀、抗疲劳性能以及生物相容性均比较优越，且质量更轻，被认为是传统金属桩的良好替代品。玻璃纤维桩弹性模量（15～18Gpa）与牙本质的弹性模量（18Gpa）比较接近，桩能将所受的外力均匀地传递到根管壁，在桩与牙本质界面无应力集中现象，减少根折发生，其挠曲强度高达500MPa以上，在根管预备量较小的情况下可达桩核要求的强度，保护牙体组织[10]，即使失败，去除断桩后，可再用纤维桩修复[11]。酸蚀纤维桩表面多孔，可为双固化材料提供较大的黏结面积，与根面牙本质通过双重固化黏结树脂在根面脂肪层和纤维桩表面微孔之间形成树脂突，从而使纤维桩和根面牙本质之间形成很强的微机械固位[12]。

3.3 死髓牙牙体组织质地变脆，残根残冠状态下，根部承受力较大；因病变或治疗使根管管腔扩大，管壁变薄，抗力下降，玻璃纤维桩在修复残冠残根时，进行保守牙体预备，不需要磨除髓腔和根管壁倒凹，保证了患牙的抗力。有学者研究发现[13]使用玻璃纤维桩进行修复时，余留牙体组织的颈缘高度越大，其抗折强度越大，并把这种现象称之为牙本质的“箍效应（ferrule effect）”。保留一定的牙体组织，产生箍效应，有效的解决了传统“屋脊式”备牙法易发生不可逆根折及不良固位的问题，对提高修复体的成功率十分重要本研究一例为Ⅴ级牙体缺损，即无冠前牙，牙体缺损至龈下，无法制作完整的牙本质领圈，导致黏结材料的溶解，桩核松动，后去除切龈冠延长重新修复成功。应用纤维桩的病例要求有足够的龈上牙体组织，以提供足够的固位形和抗力形，离体实验研究表明，1～2mm的牙本质肩领在前牙纤维桩修复中是必要的[14]，本案病例亦说明此问题。Holmes等[15]应用三维有限元法分析了桩受力后的应力变化，发现最大张应力和最大压应力产生于牙根的冠1/3牙本质内。根的冠1/3处产生的高应力，可通过牙本质肩领的设计有效地予以抵抗，以健康的牙体组织作为核的一部分可增强核的固位并减少传导至牙根的应力，可明显增强根管治疗牙的抗折裂能力。

临床大量试验大多采用正畸拔除的健康牙齿，但在临床实际操作过程当中要考虑到牙齿实际的结构情况，如牙龄、无髓时间、缺损大小、是否隐裂及咬合情况等因素，来预判远期效果并有待于临床进一步观察和评估。

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