解热镇痛药的临床应用与不良反应(用药原则)

2012-08-15 00:50陈白灵
中国医药指南 2012年12期

陈白灵

(广西玉林市骨科医院药剂科,广西 玉林 537000)

解热镇痛药系具有解热、镇痛作用的一类药物,大多数兼有抗炎、抗风湿作用。自1971年英国药理学家John Vane[1]发现了环氧化酶-1(COX-1)并在《自然》上阐明了解热镇痛药的作用机制以来,广大药学工作者致力于开发解热镇痛药和非甾体抗炎药,目前已有百余种上千个品牌药物上市,全世界每天约有3000万人使用这类药物来缓解疼痛。

随着对解热镇痛类药物的深入研究,老药新用逐渐增多,但由于临床上常忽视药物的毒副作用和药物的相互作用,导致临床常发生药源性疾病,甚至危及生命,而某院因为患者多为骨关节炎、类风湿性关节炎及多种疼痛的患者,此类药物的合理使用就显得尤其重要。现就解热镇痛药的临床应用及不良反应作如下综述,为临床安全、有效用药提供参考。

1 解热镇痛药的主要作用机制

前列腺素(PG)是一种具有高度生物活性的物质,它广泛存在于人体的各种重要组织和体液中,参与人体发热、疼痛、炎性反应、血栓等多种生理、病理过程。PG合成与释放增多,可引起产热增加,散热减少,并且本身作为局部致炎介质有一定的致痛作用。解热镇痛药通过抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶,从而阻断人体内PG的合成,使发热的体温降至正常,且对正常人的体温无明显影响,发挥解热、镇痛等共同药理作用[2]。

2 解热镇痛药的临床应用

2.1 解热、镇痛

解热镇痛药可使发热患者体温下降,而对正常体温几乎没有影响,也用于感冒和流感等退热,但它只是对症治疗,仅能缓解症状,不能治疗病因,体内药物消除后体温将会再度升高,故对发热患者应与其他药物合用着重病因治疗,仅高热时使用;镇痛作用部位主要在外周,产生中等程度的镇痛作用,对各种创伤引起的剧烈疼痛和内脏平滑肌绞痛无效,对慢性钝痛,如头痛,牙痛,神经病,肌肉痛及月经痛有较好的疗效。

2.2 抗炎、抗风湿

目前,国内外关节炎、风湿性关节炎发病率都相当高。在美国,一年中超过1亿5千张NSAIDs处方用于急慢性疼痛或风湿性疾病的治疗[3]。这类药物除乙酰苯胺类外,均有抗炎作用,为抗风湿性和类风湿性关节炎的常用药物,临床用药后可解热,使关节症状好转并使血沉下降。但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。

2.3 抗凝血作用

研究证实,血小板产生的TXA2能使血小板活化、聚集,并引起血管痉挛;解热镇痛药的抗凝血作用,主要通过抑制血小板聚集而发挥作用[4]。小剂量阿司匹林80~300mg/d,每日一次可防止血栓的形成。临床常用于治疗弥漫性血管内凝血、血栓性静脉炎等。

2.4 其他

阿司匹林是最古老、价格最便宜的非甾体抗炎药。它不仅具有解热、镇痛、抗炎抗风湿等作用,还可用于治疗足癣、结膜炎、糖尿病[5],预防老年痴呆症[6]。此类药物对肿瘤也有防治作用,NSAIDs对肿瘤的发生、发展及转移均有抑制作用,与其他肿瘤药物有协同作用。长期小剂量应用有助于预防结肠癌、食道癌及胃癌,其机制尚未完全清楚[5]、而且对卒中、心绞痛、心肌梗死、白内障、偏头痛以及先兆子痫的治疗和预防保健均有帮助。

3 解热镇痛药的不良反应

由于该类药物疗效确切,在临床上得到了广泛应用。但此类药物若长期使用或使用不当,就会造成上消化道出血、肝肾毒性等危及生命的严重不良反应。在美国,每年有20万例患者由于NSAIDs引起并发症,病死率≥10%。美国FDA的资料显示,在药物引起的不良反应中,NSAIDs占1/3[7]。

3.1 消化道反应

本类药物对消化道有明显刺激作用,可诱发或加重消化道溃疡和胃肠道出血。主要临床表现为:胃十二指肠糜烂、溃疡及威胁生命的胃肠穿孔和出血性胃炎,也可导致上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期使用此类药物的患者,有10%~25%会出现消化道溃疡,其中有小于1%会出现严重的并发症如出血或穿孔。例如口服较大剂量的阿司匹林者(每日3g以上),可引起胃出血,大便隐性出血者约占70%。故有消化道溃疡的患者最好避免使用或慎用,且在应用过程中应禁酒。

3.2 肾损害

临床表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。布洛芬、萘普生可致肾病综合征;酮洛芬可致膜性肾病;乙酰氨基酚、吲哚美辛可致肾绞痛、急慢性肾功能衰竭和水肿;长期大量使用含有非那西汀的复方制剂可引起肾乳头坏死,部分患者可发生肾癌及膀胱癌。

3.3 肝损害

解热镇痛药均可导致肝损害,从轻度的转氨酶升高到严重的肝细胞损害致死。大剂量使用保泰松可致肝损害,产生黄疸、肝炎;长期或大剂量服用对乙酰氨基酚,常易导致严重肝毒性,还有可能导致肝衰竭坏死甚至死亡。美国疾病控制及预防中心新近调查数据显示每年有1600起新发急性肝衰竭,仅乙酰氨基酚引起者就占41%[8]。

3.4 造血系统障碍

此类药物致使白细胞、粒细胞减少;红细胞膜损伤;血小板聚集,血管壁通透性增加[9];可致或再生障碍性贫血、骨髓增生低下,诱发变态反应性紫癜;乙酰氨基酚可发生粒细胞缺乏症、高铁血红蛋白症、过敏性皮炎、血小板减少症等。一些解热镇痛药如安乃近、扑热息痛、阿司匹林、索米痛片、复方氨基比林等均能引起造血系统功能异常,主要是引起粒细胞缺乏症,严重时导致死亡。

3.5 变态反应

主要表现为过敏性皮疹、紫癜、荨麻疹、瘙痒、光敏等皮肤反应,也可见坏死性或剥脱性皮炎、血管神经性水肿、黏膜水肿和哮喘、过敏性休克。如阿司匹林哮喘,多在用药20min内出现,30~50岁中年人较宜发生,女性多于男性,严重患者出现哮喘持续状态,甚至窒息死亡。

3.6 其他不良反应

可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经疾病;阿司匹林、水杨酸盐、吲哚美辛等易透过胎盘,诱发胎盘畸变等[10]。吲哚美辛、布洛芬、乙酰水杨酸、保泰松等可导致各类眼科疾病。程鹏等报道水杨酸类药物可诱发小鼠精子畸变。同时由于可能影响骨愈合,限制了在骨科手术后止痛方面的应用。

4 解热镇痛药的合理应用

4.1 临床诊断要早明确、正确治疗

医者要详尽采集病史、全面体检及进行必要的检验,认真分析发热及疼痛的病因、性质、转变,合理应用解热镇痛药。

4.2 避免同时使用两种以上的此类药物

阿司匹林不宜与乙醇、肝素、氨甲蝶呤等配伍使用。此类药物之间存在的交叉过敏反应。若患者对阿司匹林过敏,则应用消炎痛、布洛芬、炎痛喜康均可能发生过敏反应。此外,对解热镇痛类药的复方制剂和“新药”必须查阅其组成成分,避免相应不良反应。

4.3 根据病情、年龄差异等选择合适剂量

给老人及体弱者大剂量用药会导致体温骤降、大汗淋漓、可能引起虚脱或休克。部分成年人用的抗感冒类药对儿童危害较大。此类药物对肾脏损害严重程度与剂量呈正相关。多数药物宜在餐后服用。

4.4 普及药物基础知识,定期检查

本类药物有不同程度的肝、肾毒性,长期用药应定期检查肝、肾功能。

4.5 注意解热镇痛药的配伍禁忌

如应避免和糖皮质激素及抗凝剂同时使用,以免加重对胃肠道的损害及增加出血倾向。给嗜酒患者较大剂量的阿司匹林有可能增加胃肠道出血的危险性;与肝素合用可加重出血;与抗癌药物合用可使毒性反应增加。

5 结 论

解热镇痛药在临床上广泛应用的同时存在应用不当的问题而导致多种药源性疾病的危害。因此临床在合理应用的同时应注意减少其不良反应。广大医务工作者应及时普及解热镇痛药的科学知识,减少和避免使用误区,合理使用解热镇痛药,使之达最佳治疗效果,同时药学科研者应积极寻找和开发更多高效低毒类新品种的解热镇痛药,从而使解热镇痛药更好地服务于人民的身心健康。

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