常见循环系统用药的不良反应及解决办法

夏 新

（抚顺矿务局总医院药剂科，辽宁 抚顺 113008）

循环系统疾病是威胁人类健康的最常见疾病，其发病率在中国居于首位，每年有约300万人死于这类疾病。近年来，市场上出现了很多用于治疗循环系统疾病的药物，适应证侧重方向各不相同，如何合理应用这类药品就成为临床药师的工作重点。

本文根据多年的工作经验，分类别总结常用循环系统药物的常见不良反应及处置方法。

1 利尿剂

1.1 电解质紊乱：电解质紊乱是利尿剂类降压药中最常见的不良反应，其中低钾、低钠发生率最高。解决办法是补充电解质，为了避免胃肠道刺激，可以选择口服缓释制剂如氯化钾缓释片；也可以选择与保钾利尿剂螺内酯或ACEI合用[1]。

1.2 体位性低血压：常见于老年人、血容量不足、同时还应用扩血管药物或大剂量、长疗程静脉应用襻利尿剂时，较易发生体位性低血压，此时合并其他药物要从小剂量开始使用。

1.3 血尿酸升高：长期大剂量使用利尿剂可引起血尿酸升高，进而引起痛风，应定期检查血尿酸水平，必要时合并使用降尿酸药物如碳酸氢钠片[2]。

1.4 糖耐量降低：长期使用利尿剂之后，人体对葡萄糖的耐受能力会有所下降，如果出现血糖增高现象应适当减少使用利尿剂的剂量，若利尿剂不能减量，则应减轻体质量、增加活动量。

1.5 脂质代谢紊乱：长期大剂量应用利尿剂，会出现三酰甘油和胆固醇升高，要定期进行血脂检查，必要时采用调脂药物治疗。

1.6 氮质血症：对于一些心力衰竭的患者，在大剂量使用利尿剂、或与其他扩血管药物合用时，容易引起循环血容量不足导致氮质血症，其表现为肌酐、尿素氮的升高。出现此情况时应减少利尿剂或其他扩血管药物的药量，也可适当扩容[3]。

2 β受体阻滞剂

2.1 β受体阻滞剂阻断β1受体时，表现的不良反应是心动过缓、传导阻滞，但这也正是药物发挥作用的表现形式，用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50～60次/min是临床上理想治疗目标。用药后如果不存在RR长间歇（指大于2s的长间歇）且心室率在7万次/24h以上，可以考虑继续原剂量维持用药；但如果用药后出现明显的窦房阻滞、窦性停搏、Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞，则应考虑停用或减量[4]。

2.2 β受体阻滞剂的负性肌力作用可导致心力衰竭加重。目前，β受体阻滞剂已经成为心力衰竭的标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能Ⅱ、Ⅲ级的心力衰竭患者，应常规使用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的1～2月之内，这是导致β受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用β受体阻滞剂的主要担忧所在[5]。所以，在使用β受体阻滞剂前，应充分利尿，确保无明显液体潴留的证据，并要求患者病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服ACEI、地高辛和利尿剂，维持稳定剂量2周以上。治疗开始时应采用很低的起始剂量（如卡维地洛3.125mg q12h、美托洛尔6.25mg q12h、比索洛尔1.25mg qd），如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量（通常每2周增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量。用药期间应注意心力衰竭加重的指征：低血压、液体潴留、心动过缓，并根据情况调整利尿剂或/和ACEI的剂量。对于症状不稳定或需要住院治疗的心功能Ⅳ级患者，不推荐使用β受体阻滞剂；对急性左心力衰竭患者，禁用β受体阻滞剂。

2.3 β受体阻滞剂阻断β2受体阻时，可引起支气管痉挛，禁用于哮喘和COPD的患者，对于此类患者，可小剂量使用β1受体选择性高的药物如比索洛尔。

2.4 药物对β2受体的阻滞，导致外周血管收缩，加重外周循环性疾病，表现为肢端苍白、疼痛、间歇性跛行，这类患者也应慎用β受体阻滞剂[6]。

3 钙离子拮抗剂（CCB）

3.1 扩血管作用：钙离子拮抗剂的扩血管作用会产生心动过速，头痛，颜面潮红，多尿，胫前、踝部水肿等不良反应[7]。应用CCB降压时可以与β受体阻滞剂合用减慢心律，也可合并使用利尿药消除水肿。

3.2 影响钙离子运转：CCB阻断钙-钠通道，影响钙离子的转运，使肠道平滑肌收缩减慢，可以导致便秘[8]。随着用药时间的延长症状可减轻或消失，如果症状没有改善，可考虑使用缓泻药物，也可更换药物。

3.3 过敏反应：使用CCB类药物时，偶有出现皮疹等过敏反应，如有发生应立即停药。

3.4 体位性低血压 老年患者使用CCB类药物与其他降血压药物合用时，常发生体位性低血压，应提醒患者用药后变换体位时速度放慢，必要时减小药物使用剂量。

3.5 心动过缓、传导阻滞：CCB类在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时，会发生心动过缓、传导阻滞的症状，出现此症状应停药或减量。

3.6 抑制心肌收缩力、加重心力衰竭：心力衰竭患者使用CCB类时会使心力衰竭加重，尤其是非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂。

4 ACEI/ARB

4.1 咳嗽：在使用ACEI的患者中对于ACEI类药物来说，咳嗽是最常见的不良反应，发生率可高达30%，表现为无痰干咳，夜间为重[9]。对于发生不良反应的患者可以减量使用或给予镇咳药；不能耐受者可以考虑更换ARB类。

4.2 高血钾症：在使用ACEI或ARB的患者中，若同时使用保钾利尿剂如螺内酯或口服氯化钾缓释片，会导致高血钾症。所以在使用ACEI或ARB时应谨慎补钾、监测血钾、必要时应充分利尿。

4.3 首剂低血压：刚开始使用ACEI或ARB时会降压过快导致低血压，所以患者应从小剂量开始使用，同时应避免合并使用其他降压药如利尿剂。

4.4 肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱：少部分人在使用ACEI或ARB之后会出现肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱，由于原因比较复杂尚未明确，建议停药或换用其他降压药。

4.5 皮疹、血管神经性水肿：此种情况比较少见，一旦出现应立即停用。

4.6 肾功能减退、蛋白尿：对于肾脏靶器官损害的患者，常伴有夜尿增多现象，尿常规或尿蛋白/肌酐比异常。此类患者应从小剂量开始使用ACEI或ARB，并监测血肌酐。用药后血肌酐升高超过基础状态的50%，则应考虑停药；在血肌酐水平大于265μmol/L，应避免使用ACEI类。对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化，显著减少尿微量白蛋白的排泄量[10]。

5 硝酸酯类药

5.1 体位性低血压：由于硝酸酯类药有扩张血管的作用，易使血压降低，使用时应从小剂量开始使用，再逐渐增量；并减少合并用药如利尿剂、扩血管药。

5.2 头痛、潮红：用药早期会发生头痛、潮红等不良反应，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。也可减少给药剂量直至症状减轻或消失，再逐渐增加至推荐剂量。

5.3 心动过速：治疗心功能不全时，可扩张血管，反射性心率增快，从而可导致心动过速，建议与β受体阻滞剂合用。

5.4 硝酸酯类耐药：长期连续使用硝酸酯类药物可产生耐药性，指连续用药48～72h后，其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。为避免耐药性的发生，建议每天至少有6～8h的无硝酸酯期：①长期静脉注射时（超过3d）应每天停药6～8h，停药期间可以使用其他的抗心绞痛药物。②口服给药时，应避免q8h或q12h的给药方法，建议采用tid或bid的给药方法，以保证每天有6～8h血药浓度低于有效治疗浓度。

6 抗血小板/抗凝药

抗血小板/抗凝药除了引起消化道不适、皮疹等不良反应之外，最严重的不良反应就是与抗血小板和抗凝相关的出血，即自发性出血倾向。轻度出血表现为皮肤穿刺部位的瘀斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿等。中度出血表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降。上消化道出血一旦发生须立即停药，必要时进行纤维胃镜检查，以明确出血的部位和病变的性质。重度出血表现为心包积血、颅内出血而危及生命。对发生出血的患者，推荐使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃黏膜保护剂、胃酸抑制剂，避免全身性使用促凝药物，以免诱发心脑血管事件的发生。

对正在使用抗血小板或抗凝药的患者，如需外科手术，则应特别注意：外科手术前，为保险起见，必须停药1周以上，否则容易出现手术创面的广泛渗血；对必须尽早进行的手术，停药后可以监测血小板功能，在血小板聚集率恢复到大于50%时，即可以进行手术；对急诊手术，应立即停药，并可输注新鲜血小板。

某些药物联用时，可增加抗血小板或抗凝药的作用强度，使出血的危险增加：例如氯吡格雷与阿司匹林、华法林、银杏叶、丹参等合用时，使药效叠加，增加出血危险；NSAIDs、他汀类、贝特类可与血浆蛋白竞争置换游离的华法林，增加华法林的抗凝作用；别嘌醇抑制肝药酶从而抑制华法林的代谢，使华法林的抗凝作用延长；广谱抗菌药物会导致维生素K吸收减少，凝血功能障碍，抗血小板或抗凝药与广谱抗菌药物合用时应注意监测凝血指标。

[1] 赵民生,曹秀虹.利尿剂在治疗心血管疾病时的不良反应及处理[J].药学实践杂志,2006,24(6)：353-354.

[2] 赵民生,曹秀虹.β受体阻滞剂的不良反应及防治对策[J].中国医院用药评价与分析,2006,6(1)：57-58.

[3] 王金柱,胡云年.钙离子拮抗剂的分类和药理作用以及不良反应[J].中外医学研究,2009,7(12)：52-53.

[4] 刘福斌,林荣莉.常用降压药物的不良反应及预防[J].医学信息(下旬刊),2011,24(5)：161-161.

[5] 石玉岚,张夏华,吴广通,等.血管紧张素转换酶抑制剂不良反应及其预防研究[J].西南军医,2010,12(3)：477-478.

[6] 王永霞,刘长有,曹亚军,等.高血压药物治疗及不良反应的防范原则[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(27)：8.

[7] 徐智.临床常用降压药物的不良反应及安全对策[J].中国药事,2009,23(11)：1156-1160.

[8] 蔡长春,李景苏.我院122例循环系统药物不良反应分析及防范对策[J].临床误诊误治,2010,23(5)：485-486.

[9] 宋素异,秦川,赵志刚,等.硝酸酯类药物的临床应用与选用比较[J].药品评价,2011,8(4)：41-44.

[10] 王珏,施万印.抗凝、抗血小板及溶栓药物的合理应用[J].介入放射学杂志,2011,20(1)：76-81.