病史询问在外科急腹症诊断和鉴别诊断中的价值

周大庆

（吉林省白城市洮北区东风乡卫生院，吉林 白城 137000）

外科急腹症是以急性剧烈腹痛为主，伴有一系列腹内器官症状，需要紧急处理或手术的急性疾病。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。病因主要是腹内脏器炎症、梗阻、出血、穿孔和循环衰竭等。因临床表现复杂多样，而使诊断有时较为困难，不少病例是行腹腔穿刺术甚或剖腹探查术而得以确诊。回顾作者在乡镇卫生院外科从事临床工作所遇到的病例，深感绝大部分可以通过详细询问病史基本做出正确诊断。基层医师必须将问诊及其体格检查方法作为基本的诊断手段，减轻患者看病贵的问题。为此，作者就病史询问在外科急腹症诊断和鉴别诊断中的价值及其作用做简要总结，以正确地指导临床实践。

1 主要症状

1.1 发病诱因

大部分外科急腹症有明确的诱因。①如有外伤史，然后出现剧烈腹痛，主要考虑腹腔脏器破裂。如伴有失血症状，则为肝、脾破裂或腹腔内血管破裂；反之，不伴有出血症状，则多为空腔脏器破裂。②有胃病史，近期症状加重，饮食不节，突发上腹部刀割样剧烈疼痛，则为溃疡病穿孔。根据既往空腹痛或进食后痛，则可区分十二指肠溃疡或胃溃疡穿孔。③暴饮暴食后腹痛多见于急性胰腺炎，进油腻食物后腹痛多见于胆囊炎，胆石症。④剧列运动后腹痛多见于肠扭转。⑤有手术史者多提示粘连性肠梗阻。⑥有“疝气”存在，突然腹痛、腹胀则多为疝嵌顿。

笔者曾遇某中年男子突然腹痛、腹胀，不伴排气排便障碍，难以明确诊断。上级医师经询问既往有疝病史，确诊为右腹股斜疝嵌顿致不全肠梗阻。

1.2 起病方式

①突发性，濒死样腹痛，提示有空腔脏器穿孔或腹内血管意外。②起病较为缓慢，逐渐加重且部位趋于固定者，是腹腔脏器炎症的特点。③起病迅速、疼痛严重、涉及腰背部且病情很快恶化者，首先要考虑是否为急性胰腺炎。④先有腹痛，而后伴有其它症状者，均应考虑外科急腹症。

笔者曾诊治腹部剧痛患者，查体上腹深压痛，给予解痉镇痛类药物观察治疗，后病情恶化，呼吸急促伴休克，经系列检验及B超确诊为急性胰腺炎而转诊至上级医院行手术治疗。再细询问病史患者诉腹痛难忍，腰背部尤甚。

1.3 腹痛性质

①持续剧烈的腹痛突然减轻，而体征不见好转者，多见于炎症穿孔。②剧烈腹痛，使用镇痛剂不能缓解，多见于血管病。③持续性腹痛，伴阵发性加剧，多见炎症伴梗阻性疾患，如绞窄性肠梗阻早期，胆道结石合并胆管炎，胆囊结石合并胆囊炎。④阵发性腹痛或绞痛，多见于腔道梗阻，如胆道结石、蛔虫或肿瘤，输尿管结石等。⑤间歇性腹痛伴阵发性加剧，多见于机械性肠梗阻。极严重腹痛，但可用药物控制者，则多为急性胰腺炎或脏器穿孔所致腹膜炎。⑦持续性钝痛，起病渐进，多为炎症或出血刺激腹膜的表现。

1.4 腹痛部位

一般而言，腹痛部位则为病变所在，特别是按腹部九分法可更详细划出病变部位。①左上腹痛多为肝胆系统疾病，右下腹痛多为阑尾或回盲部疾病。②右上腹痛多为脾脏病患，而左下腹则多为结肠疾病。③上腹近中线多为胃疾患，脐周痛多为小肠疾病，中下腹部痛多为空腔脏器疾病。

1.5 腹痛程度

①急性内出血的腹痛一般较轻，可以忍耐，如肝、脾破裂。②急性炎症的腹痛稍重，如阑尾炎、胆囊炎等。③腹内腔道梗阻的腹痛较为剧烈，如输尿管结石、肠梗阻等。④空腔脏器穿孔及腹内血管病变的腹痛最为剧烈，多大汗淋漓，终生难忘，但部分腔脏器小穿孔有时症状也不很典型，应予以高度警惕。

笔者曾遇中年男性，以右下腹痛而来就诊，查体仅有右下腹肌紧张，压痛及反跳痛，诊断急性阑尾炎而行手术。手术中证实为胃前壁小穿孔己被大网膜包裹，再详细追问病史刀割样剧痛不很明显，而既往胃病史确切，可惜术前对既往史追问不够。

1.6 疼痛的放射或转移

详细询问腹痛是否放射或转移有时极具诊断价值。①胰腺疾病多向腰背部放射，甚至有的患者以腰背部困痛难忍为主诉。②泌尿系疾患向下腹及会阴部放射为显著特点。③先有上腹或脐周疼痛，后转向右下腹，则是急性阑尾炎的典型症状。④先有上腹剧烈疼痛，而后遍及全腹或右下腹，对于诊断上消化道穿孔也极具价值。⑤肝脏疾病多向右肩部放射。

笔者实习时时，一中年男性患者以右下腹痛来诊，经询问检查难以明确诊断，带教医师询问出疼痛向右大腿根部及会阴部放射的情况后，经B超确诊为右侧输尿管下段结石。

1.7 腹痛体态

急性腹痛患者常因病变不同而采取特殊的体态，以缓解疼痛。经验丰富的医师有时可通过患者的体态判断是否外科急腹症，是何外科急腹症。急性阑尾炎多采用右下肢屈曲弯腰，肠梗阻患者多采用屈曲坐位或胸膝卧位，空腔脏器穿孔则屈膝弯腰，不敢活动。

2 伴随症状

2.1 发热

外科急腹症多为低热，并在腹痛之后，若现有发冷发热，而后腹痛，多见于内科疾患。①先腹痛后发热，多为腹腔内脏器官炎性疾患。②先有发热后腹痛，多数不是外科急腹症。③寒战、发热间歇发生多为胆道系疾患，若再伴有黄疸，则多提示化脓性胆管炎。

2.2 排气便情况

应注意询问有无大便及其形状和颜色。①肠梗阻都有不同程度的排气便障碍，入腹痛后排气排便停止，多为机械性肠梗阻。②盆腔内脓肿，则大便次数增多，有里急后重感。③果酱样粘液血便，系肠套叠。④柏油样便，则表明上消化道出血。⑤大便颜色浅或白陶土样，则为胆道梗阻。

2.3 妇女月经史

详细询问妇女月经史对宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂、黄体破裂及痛经等疾患具有鉴别诊断意义，女性患者必问月经史实为经验之谈。

外科急腹症腹痛较剧烈，部位明确，常伴腹膜刺激征或并发休克。其特点为先腹痛后发热；腹痛部位较明确，腹痛程度较重；腹式呼吸减弱或消失；腹部压痛肌紧张较突出，患者常拒按。询问病史对外科急腹症的鉴别诊断意义重大，要抓住病史特点，重点放在腹痛和消化系统症状。但最后确诊还必须详细体格检查，实验室检查、放射科检查、B超检查及诊断性腹腔穿刺等辅助检查有目的地应用，才能提高外科急腹症的诊断准确率。