基层医院治疗上消化道出血的体会

张玉玲

（湖北省秭归县杨林卫生院，湖北 秭归 443625）

1 估计失血量为进一步处理奠定基础

在临床上，若患者出血量达到5mL/d以上且大便未变色，并通过匿血试验其呈阳性，但是患者的出血量达到50～100mL以上时，其大便会变黑。而在临床上估计失血量还是将便血、呕血的数量作为的参考，但是这样误差较大。究其原因就在于便血与呕血内经常会混有粪便与胃内容，而其余为排除的血液就会滞留于患者胃肠道之内。因此，若需要准确判断患者的出血量，还是需要通过观察患者周围循环改变来做出判断。

1.1 一般状况

如果患者的失血量较少（即400mL以下），此时患者体内的血容量只有轻微降低，因而其体内缺失的血液便可由脾贮血及组织液进行补充，而周围循环所缺血量可以1h之获得改善，所以少量的失血患者是不会有任何察觉。若患者出现心慌、头晕、口干、乏力、冷汗等临床症状时，这样就表示其急性失血已经超过400mL；若患者出现晕厥、烦躁不安、尿少、四肢冰凉时，这样就表示其出血量较大，也就是已经达到1200mL；若此时患者急性失血超过2000mL，其不仅会出现晕厥，可能还会出现无尿、气短等临床症状。

1.2 血压

血压变化是目前在临床上估计患者失血量最可靠的指标之一。如果患者出现急性失血并达到800mL以上时，而此时患者血压测量收缩压可能还趋于正常，但此时患者其实已经进入了早期休克阶段，因此需密切观察患者血压动态的变化情况。若患者的急性失血达到800～1500mL（即占总血量的20%～40%）时，血压测量的收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg）。若患者的急性失血达到1600mL以上（即占总血量的40%）时，血压测量的收缩压可降至6.65～9.21kPa（45～65mmHg）。若患者的出血量更为严重时，其血压测量的收缩压可降至零。

1.3 脉搏

在临床上，判断患者失血程度的重要指标就是脉搏改变情况。一般情况下出现急性消化道出血时，患者的血容量会急剧减少，此时患者机体代偿功能主要表现就是心率加快。当患者的心率加快时，其小血管会产生反射性痉挛，进而促使其皮肤的血窦以及脾、肝内的储血会进入周围循环，这样便补充了回心的血量，从而调节了患者体内有效周循环的血液量，以此来保证了患者重要身体器官（脑、心、肾等）的供血。因此，若出现大量出血时，其脉搏表现出快而弱（或脉细弱），每分钟可达到100次以上，由此失血估计为800～1500mL；若脉搏细微，甚至扪不清时，可能患者的失血已达到1500mL以上。

1.4 血象

除了前面所说的几种方法以外，还可以通过血细胞压积，红细胞计数、血红蛋白测定来估计患者的失血量。若患者在上消化道出血前未出现贫血症状，但是其血红蛋白在较短时间内急剧下降至7g，此症状就表明患者的出血量较大，且达到1200mL以上。而在患者大出血后的3～6h之内，其白细胞计数可以适当的增高，但必须控制在15×109/L以内。

2 病史及临床症状

在临床上患者出现急性上消化道出血时，由于此病病情较重，患者一般不宜接受详细的问诊，所以需要抓住关键点，突出重点。而在临床诊断可根据患者的体征、症状及病史，大部分的患者是可以诊断出初步病因的。

2.1 溃疡病最常见的并发症是消化性溃疡病出血。在众多出血中最致命的出血要属胃小弯穿透溃疡腐蚀黏膜下小静脉、动脉或者是十二指肠球部后壁。而其中大部分的病例都普遍存在节律性、周期性的上腹疼痛感，而这种疼痛感在出血前数日会明显加剧，但是在出血后其疼痛感会有所缓解，而正是这些疼痛感将对临床准确诊断溃疡病起到重要的作用。但有还是有大约30%的溃疡病合并出血的病例不会出现上述临床症状。

2.2 而引起上消化道出血的重要病因要属于食管-贲门黏膜撕裂症，本症占总发病率的8%。当出现本症时患者将出现剧烈的呕吐或干呕，以至于出现食管下端的黏膜下层或贲门产生纵行性的裂伤，严重者其裂伤会深达肌层。据相关临床研究表明：此病症一般为单发，较少有出现多发的病例。食管-贲门黏膜撕裂症本症的裂长一般都在0.4～2.5cm之间。若患者出现食管-贲门黏膜撕裂症本症并有较大出血量时，可能会引发休克。

2.3 食管裂孔滑动疝属于食管裂孔疝中的一类，而其病变的部位一般在胃经横膈上，其通过食管裂孔进入患者胸腔内。若出现食管裂孔疝，其将导致食管下段、贲门部丧失抗反流保护机制，这样极易引发食管黏膜充血、水肿、糜烂，严重时可能会形成溃疡。而患有疝囊以及食管炎的胃出现炎症时引发出血，而出血症状一般都多以慢性渗血为主，有时也会大量出血。此病症一般发生在50岁以上的患者中，究其原因可能是因为患者年龄大，因而食管裂孔周围的支持组织较为松弛。此病症的临床症状主要表现为剑突下或胸骨后有烧灼痛感，并向颈、前胸、左肩放射，同时还伴有嗳气、反酸。若有以上症状的上消化道出血患者，需高度怀疑为本症，应该及时进行检查确诊。

2.4 若患者有胃癌，其上消化道出血主要表现为慢性且少量出血，但是如果其癌组织出现溃疡或糜烂并侵蚀了血管，那样便会引发大出血。目前，由于胃癌病变所引发的大出血的患者一般集中在45岁以上人群中，其出血前的临床症状有贫血与出血的程度不相称、食欲不振及消瘦、出血后上腹疼痛不减轻等，并时而加剧。若患者感受到直肠周围及左锁骨上窝淋巴结肿大、上腹触及有包块，那时其胃癌已属晚期。

2.5 急性胃黏膜损害主要表现为急性应激性溃疡和急性糜烂性胃炎病。而这两者在病理学上的主要区别就在于：前者病变表较浅，没有穿透黏膜肌层；而后者的病变会穿透黏膜层，以致胃壁穿孔。在以往的上消化道出血病例中，急性胃黏膜损害只有6%的诊断率。而自从实施纤维胃镜检查过后，急性胃黏膜损害的发现占上消化道出血病例中占到25%左右。

2.6 胆管结石、肝外伤、肝化脓性感染、出血性胆囊炎及癌等都有可能引起胆道出血。而其临床表现一般为出血前有右上腹绞痛感，如果还伴有黄疸、发热，那就可确诊为胆道出血。患者在出血后其血凝块会阻塞胆管，进而阻断了出血。此时需等待胆汁发挥自溶作用，将增加胆道的内压，这样将血凝块排挤出胆道，进而出现二次出血。由此我们可以看出：胆道出血是具有间歇性发作的特征。

3 处理上消化道出血的措施

3.1 患者上消化道出现大出血之后，其自身的血容量表现不足，因此患者会处于休克状态，因此需首先补充血容量。患者在急性失血过后浓缩了其体内的血液，因而其血液比较黏稠，如果在此时冒然对患者进行输血，并不能改善患者体内微循环的缺氧、缺血状态，所以主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行，因此在输血前可先对患者进行5%～10%的葡萄糖液静脉输入。在输血、输液过程中，若患者的收缩压处在6.68kPa（50mmHg）以下时，可以适当的加快输液、输血的速度，甚至可加压输血，以此来尽快让收缩压回升到10.54～12kPa（80～90mmHg）水平，直至患者血压稳定之后便可适当减慢输液速度。如果要对患者输入较多血液时，需要在每600mL的血液中加入10mL的葡萄糖酸钙。在输血前需对患者进行必要检查，尤其像患有急性胃黏膜损害或肝硬化的患者，对其所输的血液应尽量采用新鲜的血液。若患者是老年人或者是患有心、肾、肺疾患者，在输血、输液过程中应注意调控输入量和输入数度，进而避免由于输入过快而引发的急性肺水肿。所长在对患者输血、输液过程中需密切监测患者的一般状况及生命体征变化情况。

患者血容量补足的指征有以下几点：患者脉搏也由快、弱变为正常、有力；而其四肢末端由青紫、湿冷转为红润，温暖；收缩压趋于正常，脉压差＞4kPa（30mmHg）；尿量＞30mL/h；皮温与肛温差从＞3℃转为＜1℃。

3.2 止血

①在上消化道出血病症治疗中组胺H2受抗酸剂和体拮抗剂将起到重要作用，主要是因为其能够中和胃酸及抑制胃酸分泌便可达到止血的效果，而急性胃黏膜损害、消化性溃疡、食管炎、食管裂孔疝等所引起的出血，采用上述方法止血效果较好。临床常用的组胺H2受体拮抗剂有雷尼替丁（Ranitidine）和甲氰咪胍（Cimetidine）等。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h.一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。而抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次。②灌注去甲肾上腺素。通过去甲肾上腺素可有效刺激患者α-肾上腺素能受体，从而收索血管来起到止血的功效。若患者是胃出血，可采用去8mg甲肾上腺素加入100～200mL冷生理盐水，采取口服或胃管灌注，0.5～1h/次，若患者病情严重可重复3～4次。但是出血性胃炎或应激性溃疡不能采取上述治疗方法。若患者出现下消化道出血，同时可以采用上述方法采取反覆灌肠3～4次来进行止血。③在采取上述急救措施的同时，待患者休克得带一定的纠正后及时转诊到有条件的医院采取内镜下止血或手术治疗等。

4 体 会

上消化道出血在基层医院是常见的急症，病死率高，如何正确判断失血量并迅速采取相应急救措施，特别是补充血容量，纠正患者休克，及时转诊到上级有条件的医院进一步治疗是提高患者生存率的关键因素。