颅脑手术后并发急性上消化道出血22例诊治体会

杨茂林

（辽宁丹东宽甸县中心医院ICU，辽宁 丹东 118200）

急性上消化道出血是内外科常见疾病，在颅脑手术后也有较高的发生率。我院从2009年1月至2011年1月颅脑手术患者120例，选择其中合并上消化道出血22例，总结资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男16例，女6例，年龄16～73岁。其中，开放性颅脑损伤4例，急性硬膜外血肿3例，急性硬膜下血肿5例，脑疝2例，高血压脑出血6例，脑瘤2例。GCS评分均＜7分。22例患者均于术后出现呕血，黑便，或胃肠减压引出咖啡色胃液，出血量从约100mL至2000mL不等。

1.2 治疗措施

本组22例均采用常规保守治疗。包括应用抑酸药物奥美拉唑40mg日二次静脉输注，留置胃管，用8mg%正肾水胃管注入，冰盐水洗胃，静脉输注止血药物如止血敏，止血芳酸等，根据化验结果补充血小板，凝血因子及输血等。同时加强原发病的控制，营养脑细胞，脱水，降低颅内压等综合治疗。

2 结 果

治愈20例，治愈率91%。2例因原发病无法控制，最终多器官衰竭，出血不止死亡。

3 讨 论

3.1 应激性胃黏膜损伤的发病机制

各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，发生大出血时以溃疡形成时多见[1]。引起应激性溃疡的主要原因有药物，大量饮酒，严重创伤和烧伤，中枢神经系统损伤，大手术，严重感染及各种原因引起的休克等。一般认为其发病机制为胃黏膜的损害性因素与保护性因素之间的失衡所引起。应激情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃黏膜下血管发生痉挛，导致胃黏膜缺血缺氧，胃黏膜屏障保护作用减弱，氢离子逆向弥散至胃黏膜。此外，酸中毒和胆汁反流均可损害胃黏膜，导致胃和十二指肠黏膜的糜烂和出血[2]。

3.2 应激性溃疡的预防及治疗

①积极治疗和控制脑部原发病。控制颅内压及血压。及时复查头CT，及时发现和处理需要外科干预的病变。②预防和控制感染。包括手术部位，颅内，呼吸道，腹腔，泌尿系感染的预防和治疗。颅脑手术后，由于患者病情重，免疫力低下，而且大多患者长时间在ICU，更增加了感染机会。这就要求我们做好患者护理，严格手卫生，保持手术部位清洁，做好口腔护理，床头无禁忌时常规抬高30°～45°。定时翻身扣背排痰，做好尿道口消毒和护理。③维持内环境的稳定，预防及尽早发现和治疗酸碱离子紊乱，并给予纠正。控制血糖＜8.3mmol/L。糖尿病及术后高血糖我们给予胰岛素强化治疗。④脏器功能支持：保持呼吸道通畅，必要时气管切开。呼吸频率快及呼吸困难，呼衰者及早呼吸机辅助/控制通气。生命体征不稳定者充分病因治疗基础上给予血管活性药治疗。液体管理困难及多器官功能不全尤其有肾功能不全者及早给予CRRT（持续性血液净化治疗），防止多器官功能衰竭的发生。⑤保护胃黏膜：胃液支持正常pH值＜2mmol/L，应用制酸药，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂，使胃内pH＞5mmol/L，对急性胃黏膜病变有良好的预防和治疗作用。如果肠道功能可以，尽早肠内营养，启动胃肠道。尽可能不用糖皮质激素及非甾体类抗炎药等对胃黏膜有损害的药物。⑥如果已发生上消化道出血，立即行胃肠减压，出血期间禁食水。冰盐水洗胃后用mg%正肾水100mL胃管注入，4h一次，注入后夹闭胃管2h后接胃肠减压。40mg奥美拉唑加入100mL生理盐水中每12h一次静脉输注。洛赛克对急性重度颅脑损伤并发应激性溃疡的预防有效率为100%[3]。静脉应用止血药。补充血容量，必要时输血。根据化验结果补充血小板及凝血因子。保守治疗无效时必要时可以考虑内镜下止血及手术治疗。

[1]胡品津,陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：484.

[2]李侠.急性上消化道出血章[M]//.王一镗,刘中民.外科危重病学.北京：中国医药科技出版社,2007：709.

[3]邓航,莫万彬,杜贻庆.奥美拉唑治疗急性重型颅脑损伤并发应激性溃疡及胃酸变化[J].中国现代应用药学杂志,2003,20(4)：321.