肱骨干骨折逆行带锁髓内钉治疗26例

马新华 马友发 苏子新

（河北省廊坊市中医院骨科，河北 廊坊 065000）

自2003年6月至2010年12月采用逆行带锁髓内钉治疗肱骨干骨折26例，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男17例，女9例，年龄19～52岁，平均31岁；左侧10例，右侧15例，双侧1例。骨折AO分型：A型8例，B型6例，C型12例；开放性骨折2例，闭合性骨折24例。致伤原因：摔伤16例，交通事故伤5例，高处坠落伤4例，机器绞轧伤1例。2例合并有桡神经损伤，11例合并有其他部位的骨折。

1.2 手术方法

臂丛麻醉，取肘后正中切口，长约5cm，纵行切开肱三头肌肌腱，用钻头在尺骨鹰嘴上窝约2cm处斜向上钻孔至骨髓腔，钻孔时要注意不要破坏对侧骨皮质。开口器扩孔，咬骨钳修正。适当扩髓后，选择合适直径和长度的髓内钉，将髓内钉固定在瞄准器上逆行插入，在C型臂X线机透视下进行复位穿钉，近端通过瞄准定位、钻孔锁定，锁定后观察骨折复位情况及断端有无分离，如有分离则敲击手柄，适当退出主钉去除间隙，然后再进行骨折远端锁定、拧紧钉帽，冲洗、缝合、包扎。本组有2例合并有桡神经损伤患者在探查神经时小切口骨折复位；5例小切口辅助骨折复位；开放性骨折2例均为Gustilo Ⅰ型，彻底清创后闭合复位。

1.3 术后处理

本组均未给予外固定，术后第2天行患侧肩、肘关节各方向主、被动功能锻炼。患者2周出院时均能保持良好的肩、肘关节功能。术后每4周复查X线片了解骨痂生长情况，检查肩、肘关节活动度，指导功能锻炼。

2 结 果

本组均获得随访，时间6～30个月，平均15个月，骨折临床愈合时间平均14周。26例中无肩、肘关节功能障碍、感染、骨折不愈合、髓内钉断裂及肱骨远端骨折等并发症。

3 讨 论

目前治疗肱骨干骨折内固定多采用钢板螺钉和髓内钉两种方法。很多骨科同仁认为采用钢板螺钉系统固定是治疗肱骨干骨折的金标准。但髓内钉固定的结果也是满意的。髓内钉的髓内固定接近长骨的机械轴线、应力遮挡小、符合生物学固定、取出内固定物后再次骨折的发生率也大大减少[1]，手术切口较钢板固定要小的多，多数情况下可在C型臂X线机透视下进行闭合复位穿钉，保护了骨折断端的血运，减少了感染及骨折不愈合的发生。肱骨干骨折髓内固定穿针法有顺行和逆行穿针两种，顺行穿钉法从肩峰外侧切开三角肌入路，容易导致肩袖损伤，医源性肩周炎，髓内钉近端未完全埋入骨皮质内引起肩锋撞击征，肩关节外展时疼痛等并发症。Robinson等[2]报道肱骨髓内顺行穿钉固定肩关节活动受限占72%。逆行穿钉从尺骨鹰嘴窝近端入口，对肩、肘关节功能活动影响小，可避免上述并发症，肩、肘关节功能恢复较好。

逆行带锁髓内钉适用于肱骨远1/3或肱骨干中段骨折，尤其是粉碎性和多段骨折。扩髓能够使骨折断端更加稳定，扩髓时产生的骨微粒有植骨作用，本组均采用扩髓技术。由于肱骨远端的解剖特点，骨皮质较硬，开口时操作避免粗暴造成劈裂。扩髓钻直径要超过髓内钉1mm，应注意避免将直径大于扩髓钻的髓内钉插入进钉口。术中闭合复位有困难时可借助C型臂X线机透视下进行复位穿钉、固定，穿钉后透视骨折断端如有分离敲击手柄消除断端分离。对于锁钉锁定的数量，笔者认为远、近端应至少有1枚锁钉锁定。闭合复位有可能引起桡神经损伤，本组3例并发桡神经损伤，2～6个月后恢复，术中的小切口切开、手指引导骨折复位扩髓穿钉可避免桡神经损伤。Strothman等[3]研究表明入口位于肱骨干骺端三角区者抗扭转强度为完整肱骨的71%，而位于尺骨鹰嘴窝近侧者抗扭转强度为55%。逆行穿钉会降低肱骨远端强度，因此患者在术后6周内不应进行剧烈活动。

[1] 马宝通,袁天祥,赵宝成.逆行带锁髓内钉治疗肱骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2001,3：221.

[2] Robinnson CM,Bell KM,Court-Brown CM,et al.Locked Nailing of Humeral Shaft Fractures.Experience in Edinburgh over a twoyear period[J].J Bone Joint Surg (Br),1992,74(4)：558.

[3] Strothman D,Templeman DC,Varecka T,et al.Retrograde Nailing of Huneral Shaft Fractures： A Biomechanical Study of Its Effects on the Strength of Thedistal Hunerus[J].J Orthop Trauma,2000,14(2)：101.