24h动态心电图对无症状心肌缺血的临床判断

杨 松

（广西壮族自治区柳州市南方医科大学附属柳州医院心电图室，广西 柳州 545007）

无症状心肌缺血又称无痛性心肌缺血，或称隐匿性心肌缺血（SMI），是指确定有心肌缺血客观证据（如心电活动、左心室功能、心肌血液灌注与心肌代谢异常等），但缺乏胸痛或者与心肌缺血相关之主观症状。其发作十分隐匿，针对各型冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者，极容易发生各种心脏事件。发作时可以无任何症状，对预后影响非常大，24h动态心电图（Holter）不但可以监测心脏活动节律，而且可以检测短暂ST段异常变化，弥补常规心电图仅能记录静息心电波形而难以检测突发、短暂心肌缺血之不足，大大提高心肌缺血检测率，特别是无症状心肌缺血检测率，对无症状心肌缺血临床判断具有重要的意义。2008年12月-2011年12月我院收治冠状动脉粥样硬化性心脏病患者461例，其中用24h动态心电图（Holter）记录到有心肌缺血表现的患者257例，现给予分析报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

257例患者均经冠状动脉造影等检查确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。其中男179例，女78例，年龄47～77岁，平均年龄62岁。257例患者均经24h动态心电图（Holter）检查，而且发现每位患者均有≥1次一过性ST段压低，同时排除如下情况：①经心电图、心脏彩超诊断左、右心室肥大；②应用洋地黄类及其他影响ST段变化的药物；③心房扑动、心房颤动；④各种肥厚型心肌病；⑤左束支传导阻滞；⑥血电解质紊乱；⑦神经系统性疾病，如蛛网膜下腔出血等；⑧伪差或者体位引起的ST段变化。

1.2 方法

采用我院动态心电图分析系统（MIC-12H型）连续24h检测，选I.II.V6导联，详细记录受试者生活日志，如作息时间、平常活动、症状发生起止时间等，以确定ST段变化时有无症状。经过系统分析，根据判定标准测出患者ST段压低情况、发作阵数、是否伴随症状等。

1.3 无症状心肌缺血判定标准

①心电图J点后80ms处测量ST段，水平型或者下斜型下移≥0.10mV，如果原有ST段已下移者，须在此基础上再下移≥0.10mV；②每次ST段明显下移持续≥l min；③两次缺血发作间隔时间≥lrnin。

2 结 果

257例患者共检测出心肌缺血发作2142阵次，每例发作1～25阵次，平均8.3阵次。ST段下移在0.10～0.50mV之间。伴随典型心绞痛症状18例约占7.00%，伴随心悸症状不典型51例约占19.85%，无任何不适症状188例约占73.15%。257例患者平均心率70次/min.，ST段下移时平均心率93次/min.。假设以发作前后心率超出平均心率10次或10次以上示为快频率依赖，以发作前后心率低于平均心率10次或10次以上示为慢频率依赖，257例中快频率依赖例167约占64.98%，慢频率依赖20例约占7.78%。257例中伴随心律失常154例约占59.92%：①房性早搏78例次；②心房颤动19例次；③心房扑动9例次；④室上性心动过速40例次；⑤室性早搏136例次；⑥窦房传导阻滞、窦性停搏、结性心律共15例次；⑦房室传导阻滞（I度14例次、II度8例次、III度6例次）；⑧束支传导阻滞（左束支16例次、右束支25例次）。2142阵次心肌缺血发作所在时段：6：00～12：00有1260阵次约占58.82%，15：00～22：00有652阵次约占30.44% ，0：00～6：00有204阵次约占9.52%。

3 讨 论

采用24h动态心电图（Holter）检测心肌缺血，特别是无症状心肌缺血有十分重要临床意义，但在分析ST段下移变化时必须排除引起ST段变化的伪差或者体位情况。另外，影响ST段变化的其他诸多因素也要排除，如药物（洋地黄类、β受体阻滞剂等）、生理状况（自主神经功能失调、电解质紊乱等）、病理状况（心肌肥厚、高血压、预计综合症、心律失常）等。动态心电图（Holter）检测发现，无症状心肌缺血作用次数多，患者极易发生心肌梗死。无症状心肌缺血者ST段下移变化，可发生在心率增快时，也可发生在心率减慢时，但在心率增快时多见，多数发生在清醒时或者轻微活动后。心率增快时，冠状动脉舒缩加快，活动后儿茶酚胺分泌增加，同时心肌耗氧量也增加，从而引起ST段下移变化；心率减慢时，则由于迷走神经张力过高，心排出血量减少，交感神经兴奋性降低，周围血管即扩张，回心血量即减少，血流减慢，冠状动脉供血不足引起ST段下移变化。冠状动脉供氧不充分，不能满足心肌需氧，即可引起相应症状与相关心电图异常变化。而心肌耗氧量有3个重要影响因素，即心肌收缩力、平均动脉压与心率，临床上常常认为心绞痛阈值=心肌收缩力×平均动脉压×心率，而通常情况下，心肌收缩力、平均动脉压2个数值变化不大的，所以临床工作上可以单用心率来表示心肌缺血阈[1]。

从动态心电图分析可以发现心肌缺血发作在时间上有规律性，无症状心肌缺血发作第1集中时段在6：00～12：00，第2集中时段在15：00～22：00，在0：00～6：00时段发作最少，此规律性与心率变化呈正相关，此时段与急性心肌梗死发生、与冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死发生呈并行；在患者平常生活活动中，大多数心肌缺血是在轻微体力劳动或者脑力活动时发生，而且24h可以发生数十次，只要把全天24h心肌缺血发生总合，就能计算出心肌缺血发生后总负荷，就把无症状心肌缺血发生与有症状心肌缺血发生统一起来，针对心肌缺血定量评价，再结合临床相关资料确定是否有缺血性ST段变化[2]。假设患者尚未确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，虽然动态心电图发现有ST段改变，但没有其他检查支持诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，那么也不宜考虑无症状心肌缺血。无症状冠状动脉粥样硬化并未引起心肌缺血，故不要把它与无症状心肌缺血相混淆。另外还要注意，非冠状动脉粥样硬化也可以引起心肌缺血的发生。

本研究结果可以看出，心肌缺血与急性心肌梗死发生及冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死有十分相似昼夜规律性。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者在上午易发生心肌缺血与以下因素有关：如心率加快、交感神经活性增高、儿茶酚胺浓度分泌增大、皮质激素分泌增多，血小板聚集力升高、纤溶活性下降、冠状动脉活力增高、血压升高等。如果不用动态心电图对心肌缺血患者进行检测和评估，许多平常生活中无症状缺血事件不能被发现，患者会失去治疗机会，危险系数剧增。目前，动态心电图检查已经广泛应用于临床，弥补了常规心电图难以发现无症状性心肌缺血之不足，从而提高了冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断率，进一步了解心肌缺血的发生规律，为临床诊断与治疗提供了十分的可靠依据。

[1] 宁来轩.冠心病无症状心肌缺血患者心率变异性分析[J].中国实用医药,2011,6(7)：51-52.

[2] 栗浩,丁彦利,王志辉,等.动态心电图在无症状心肌缺血诊断中的价值[J].现代中西医结合杂志,2010,19(31)：3448-3449.