微创治疗对难取性胆道结石的疗效分析

吴兴春

（江西景德镇市第三人民医院外一科，江西 景德镇333001）

难取性胆道结石，目前国际上仍无明确的定义，一般是指肝内外胆管的大结石、肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆道多部位结石T管窦道狭窄、残余结石、铸型或者嵌顿结石、复发性结石等[1]。随着腹腔镜、胆道镜、体内微爆破碎石仪、钬激光碎石和纤维十二指肠镜技术等微创技术的的广泛普及，胆石病的治疗水平已经有了很大的提高，特别是难取性胆道结石，很大一部分可以避免开腹手术。笔者采用微创技术治疗难取性胆道结石患者98例，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月至2011年6月在我院术前通过B超、CT、ERCP等辅助检查确诊为难取性胆道结石患者98例，其中胆总管结石25例，结石直径（16±7）mm，15例胆管狭窄，13例嵌顿；胆总管下端结石14例，结石直径（21±5）mm，10例胆管狭窄，11例嵌顿；肝内外胆管结石36例，结石直径（14±9）mm，16例胆管狭窄，10例嵌顿；2～3级及以上肝胆管结石23例，结石直径（4±3）mm，13例胆管狭窄，19例嵌顿。 其中男性62例，女性36例，平均年龄（45.2±8.2）岁。有上腹疼痛73例，转氨酶异常65例，淀粉酶异常14例，发热13例，恶心呕吐12例，合并胆管炎4例。

1.2 手术器械

Olympus HFT20型纤维胆道镜 （包括取石网篮，取石钳等）以及Versa PulseR SelectTM 80watt 钬激光碎石机（美国科以人医疗激光公司）。

1.3 手术方法

患者全麻成功后，取左倾平卧位，头高脚低，以腹压为 12～14mmHg建立CO2气腹。首先常规腹腔探查，解剖Calot三角，钛夹离断胆囊动脉近端，于胆囊管处置钛夹，留作牵引，暂不离断。在肝外胆管充分显露后，在十二指肠韧带处显露胆总管前壁约 2cm并且通过穿刺确认后，于胆总管十二指肠上方预切处，纵行切开一小口，再用剪刀沿原方向根据结石大小剪1～1.5cm的切口。在吸尽胆汁后，放置纤维胆道镜行胆管探查并将结石精确定位，然后采用钬激光碎石机（美国科以人医疗激光公司），通过纤维胆道镜操作孔将激光纤维接触结石，随后发射钬激光，功率平均20W，点射3～5次，原结石即可被分裂为直径约2～3mm的小结石，自行排出（经 Oddis 括约肌排入十二指肠或经T管）或冲洗取出。如此反复调整直至结石破碎全部取出。整个操作过程必须保持清晰的视野，如遇到胆管黏膜出血时应当暂停操作，用生理盐水局部冲洗多可达到止血的目的。最后用胆道镜探查，确定无结石后留置T管，缝合胆总管。留置T管后继续完成胆囊切除术。若复查造影发现结石残余或复发，网篮无法取出时，同样用钬激光经纤维胆道镜定位结石作碎石治疗。

2 结 果

2.1 术中转开腹手术

98例患者采用微创技术均顺利完成手术，无术中转开腹手术病例。

2.2 结石取尽率

98例患者在治疗后2周内复查B超，其中95例结石取净，取净率为96.9%。3例未能取净的患者，均为术中位置深在的3级以上肝内胆管结石，结石部位胆道镜无法到达，仅将肝外胆管结石取出，定期随访肝内结石。

2.3 并发症

术中未发生穿孔、胆漏以及胆道大出血等严重并发症。碎石过程中胆道黏膜少量渗血8例，渗血经生理盐水冲洗后停止，未予特殊处理。11例术后出现发热，最高38.2℃，对症处理后好转。

3 讨 论

微创治疗胆道结石的技术方法已日益成熟，目前多在胆道镜下应用网篮取石，借助胆道镜可以直接清晰地观察肝外胆管以及肝内部分较细的胆管，减少结石残留，明显提高结石取尽率，对患者的损伤较小，恢复快，且并发症发生率低，已经成为肝胆外科在治疗胆道结石时的首选方法[2]。

我们采用了，同样用钬激光经纤维胆道镜定位结石作碎石治疗，结合网篮取石术。从结果来看，患者碎石成功率达100%，表明钬激光碎石取石对胆道结石碎石的效果确切。结石取净率为96.9%，取石的成功率明显提高。本组仅3例患者胆道结石未能取净，均为术中位置深在的3级以上肝内胆管结石，结石部位胆道镜无法到达。本组所有患者均未发生穿孔、胆漏以及胆道大出血等严重并发症，有资料表明应用体内微爆破碎石仪安全性良好且副作用小[3]，是治疗难取性胆道结石的理想选择。

[1]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志,2004,24(2)：65-66.

[2]毛学文.纤维胆道镜在治疗胆道结石中的应用[J].数理医药学杂志,2010,23(l)： 107-108.

[3]覃文,程德志.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究[J].中国微创外科杂志,2010,10(8)：726-728.