锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折

董智晖 梁荣伟 吴旭东

（广东省高州市人民医院，广东 高州 525200）

2008年1月至2011年7月，我科采用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肱骨近端骨折23例，男15例，女8例，年龄35～85岁，骨折按Neer分型，二部分骨折8例，三部分骨折10例，四部分骨折5例。受伤原因：跌摔伤10例，交通事故7例，高处跌伤3例，其中5例X线检查发现有不同程度骨质疏松，手术时间受伤后2～7d。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患侧肩部垫高，在臂丛麻下或全麻下手术，取三角肌与胸大肌间隙入路，手术勿损伤头静脉，将头静脉和三角肌向内侧牵开，显露肱骨近端，尽量少剥离骨膜，保护软组织和血供，如有肩关节脱位，先将肩关节复位，直视下将骨折复位，复位钳固定，骨折粉碎固定困难时，可予克氏针临时固定，经过C臂X线透视下骨折复位满意后，将锁定钢板放置于大结节下5mm，结节间沟后缘1cm，复位钳固定，钢板近端根据骨折情况沿导向器方向选用2～4枚锁定螺丝钉固定，避免螺丝钉穿过肱骨头关节面，肱骨干适用锁定螺丝钉固定，根据术中情况骨折有缺损可选用人工骨或自体骨植骨。伴有肩袖损伤患者，在冈上肌与肩胛下肌的肌腱予可吸收缝线缝合在钢板近端的缝合孔上，拔除克氏针，检查肩关节功能，无障碍，关闭切口。

1.3 术后处理

术后患者予三角巾悬吊固定，存在骨质疏松患者予抗骨质疏松治疗。3d后开始行肩关节钟摆样运动及视患者耐受情况逐步行前屈、外旋、内收、内旋、上举功能锻炼，12周后逐步开始力量锻炼，每月复查X线直到骨折愈合。

2 结 果

本组23例，经过3～24个月随访，22例骨折愈合，1例出血肱骨头缺血坏死，需要行肩关节置换术治疗，平均愈合时间10月。按照Neer评分[1]优良率达95%。

3 讨 论

3.1 传统内固定治疗的缺点。

肱骨近端骨折在骨伤科临床上较常见，对于二部分骨折手法复位后存在有移位或成角，三部分及四部分骨折，目前多需要手术治疗。肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛，关节功能正常或接近正常的肩关节。在肱骨近端锁定钢板应用前，常规选用交叉克氏针、克氏针加钢丝、T型接骨板、三叶草接骨板固定，其中交叉克氏针或克氏针加钢丝固定，虽然手术创伤小，手术操作简单方便，但存在固定不牢靠，术后需要石膏外固定，从而导致无法行肩关节功能锻炼，容易发生肩关节功能恢复差，关节活动受限、关节僵硬等情况，甚至会出现克氏针脱出、折弯，骨折移位导致手术失败。传统的钢板包括T型、三叶草型、解剖型钢板等因钢板与骨质接触面积大，其对骨折固定依靠接骨板与骨质之间的摩擦里，特别是骨质疏松的老年患者多为粉碎性骨折，伴有骨质缺损，不能支持和维持复位的状态，易出现螺钉松动，骨折再移位和骨不连[2]。传统钢板手术需要对骨折周围的软组织剥离多，损坏骨折端的血液循环，增加了骨不连和肱骨头缺血坏死的发生率，由于肱骨近端软组织破坏多，肩袖损伤严重，钢板过长可产生肩峰撞击征，影响关节功能恢复。本组1例为老年性患者，四部分骨折，骨折端血运已破坏严重，影响骨折愈合，引起的肱骨头缺血性坏死。

3.2 肱骨近端锁定钢板优点。

钢板为解剖型，术前无需预先折弯，术中无需过多剥离软组织。改变了传统钢板的生物力学特征，钢板和螺钉均有螺纹，通过导向器打孔，拧紧螺丝钉后，使钢板与螺丝钉之间的锁定形成一个整体，实际上形成了一个内固定支架。由于形成内固定支架，钢板与骨膜允许存在一定的空隙，最大程度保护骨膜与骨的血运，大大减少骨不连的发生[3]。螺钉通过导向器向不同方向固定，提高了螺钉的抗旋、抗拔力，固定强度大，可早期行肩关节功能锻炼。钢板设计有肩袖修复固定孔，极大程度修复了肩袖的损伤，利于术后关节功能锻炼。钢板放置位点于大结节下5mm，防止肩峰撞击征的发生。由于内固定牢靠，可早期行关节功能锻炼，使骨骼肌肉组织有生理刺激，肌肉组织废用萎缩得到较快的恢复，改善局部的血运循环，促进骨愈合，减少肩关节僵硬，加快肌肉组织力量的恢复。

锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，固定牢靠，创伤小，最大程度保护骨折及肱骨头血运，同时可行肩袖损伤的修补。有效避免肩峰撞击征发生，利于早期肩关节功能锻炼，是治疗肱骨近端骨折理想的固定方法。

[1] Neer CS,Displaced proximal humeral fractures.L Classification and evaluation[J].J Bone Jiont Surg Am,1970,52(6)：1077-1089.

[2] 唐际存,李强,辛利伟.医学临床研究[J].2011,27(1)：1320-1321.

[3] 王满宜,骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社,2003：283-286.