GSH治疗股骨远端骨折

焦 健

（辽宁省沈阳市骨科医院微创病房，辽宁 沈阳 110044）

股骨远端骨折一般为高能量损伤，创伤比较严重。临床上处理颇为棘手。骨折后骨折并发症及功能障碍发生率较高。我科室自2005年2月至2009年7月共收治此类患者23例，采用股骨逆行交锁髓内钉（GSH）治疗，治疗结果令人满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男18例，女5例，年龄18～43岁，平均27岁。其中开放性骨折6例，闭合性骨折17例。骨折按AO/ASIF分类法[1]，其中A2型3例，A3型6例，C2型11例，C3型3例。合并同侧股骨中下段骨折7例。其中14例采用GSH钉加2～3枚空心松质骨螺钉。对本组中17例闭合性骨折患者，入院后患肢给予胫骨结节骨牵引1～2周，待软组织条件好转行择期手术；6例开放性骨折入院后先行清创缝合术再行胫骨结节骨牵引2周，待创口一期愈合后行内固定。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，前高患肢，将膝关节屈曲50°，这样有利于骨折复位，穿钉。手术切口根据骨折类型进行选择：A2、A3型骨折取膝关节髌韧带前内侧入路；合并髁间骨折的低位C2及部分C3骨折取膝关节髌韧带前内侧延长入路，在直视下显露股骨髁间骨折部分，先将髁部复位，并用2～3枚空心松质骨螺钉固定，松质骨螺钉避开GSH钉固定的部位。然后将髁上骨折复位，再行GSH钉内固定。髁间、髁上粉碎严重的C3型骨折取膝关节前外侧入路，显露股骨髁冠状面骨折的骨块，用空心松质骨螺钉进行固定，矢状面骨折的骨块用松质骨螺钉尽可能偏前或者偏后固定，这样可以在股骨髁部的中心留出空间便于GSH置入。

1.3 术后处理

术后不需外固定，拔出引流管后3～4周即可进行CPM锻炼，开始不负重扶拐下地。在此期间，指导患者股四头肌收缩、膝关节屈伸的练习。6～8周左右部分负重，根据X线骨愈合情况，渐次过度到完全负重。

2 结 果

所有骨折患者均得到随访。采用Neer股骨髁上骨折疗效评价标准[2]：优秀9例39%，满意11例48%，不满意3例13%。

3 讨 论

股骨髁部骨折多为不稳定的粉碎性骨折，且为高能量损伤，并常累及膝关节面，加之股骨髁部解剖形态复杂，因此治疗上极为困难。近年来多主张通过积极手术治疗来减少并发症的发生[3]。

股骨髁部及髁上骨折传统的固定方式，诸如95°髁钢板、动力髁钢板（DCS）、髁支持钢板等内固定方式。术中软组织显露较大，术后愈合及软组织覆盖具有相当的风险。并且由于内固定不可靠常常会延迟早起功能锻炼。

逆行交锁髓内钉内固定术（GSH）根据Helfet等介绍，它在治疗A型和某些C型股骨髁上骨折时，具有诸多优点，克服了以往应用顺行髓内钉治疗时可并发的缺点。同时Helfet等学者认为甚至比钢板装置（95°髁钢板、髁支持钢板）更稳固。根据多名国外学者的报告，GSH的独特位置可以减少了内翻、外翻成角畸型的发生，国外业已把GSH治疗作为股骨远端骨折首选治疗方法而且使用的适应症也逐渐扩大，有学者已经将其应用于治疗股骨中段骨折。众多学者认为GSH尤其对肥胖、双侧损伤和浮膝更加有效。

在治疗复杂的股骨远端骨折中，GSH具有相当优势。可以良好的控制骨折移位和防止旋转，力学稳定性好，便于早期膝关节活动；扩髓时的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨痴生长；能减少骨膜剥离和出血量，缩短手术时间，髌骨旁的切口允许在直视下对骨折部进行正确复位及重建关节面。国外学者认为，逆行髓内钉不宜用于股骨远端B型骨折、C3型复杂的粉碎性骨折和低位经髁骨折。但据作者体会，对于C3型骨折如能在术中利用松质骨螺钉仔细重建股骨远端解剖结构，同时辅以GSH的远端锁钉，股骨远端的稳定性可以得到保证。

随着对BO认识的逐步深入，越来越多的学者提倡闭合复位、闭合穿钉或有限切开等微创技术。但对股骨远端复杂性骨折，特别是多段粉碎的骨折，闭合复位、闭合穿钉是非常困难的。因此作者认为有限的切开复位是必要的，有利于骨折的复位，方便植骨，可促进骨折愈合，还可使医务人员及患者避免反复接受X线的照射。作者对于所有患者均采用切开复位，且均愈合良好。因此认为，对股骨中下段复杂性骨折的治疗盲目片面地追求闭合复位、闭合穿钉是不合时宜的。

综上所述，GSH技术在治疗股骨远端骨折方面具有明显优势，诸多优点。展望其应用前景，相信临床应用会逐渐增多，技术日臻完善。

[1] Steinbrinch W,Regazzoni P.骨折与脱位图解—诊断分型与治疗[M].济南：山东科学技术出版社,2001：197-203.

[2] Neer CS, Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar Fracture of the Adult Femur .A Study of One Hundred and Ten Cases[J].J Bone Joint Surg (Am),1967,49(5)：591-613.

[3] 罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社,1997：3-61.