腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆结石的临床效果观察

殷成洪

（四川省凉山州冕宁县人民医院外二科，四川 凉山 615600）

近年来随着电子胆道镜和高清腹腔镜的普及，腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术迅速开展，其适用范围也明显扩大。随着我院医疗设备的更新和医疗技术的提高，手术质量逐步提升，腹腔镜胆道镜胆总管探查术的优点更加显著，我们利用该方法成功治疗了一些胆结石患者，效果良好，对相关病例进行总结分析，报道如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2011年1月我院收治胆管结石患者60例，施行腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术，所有患者术前均行B超及磁共振胆胰管成像（MRCP）检查，患者既往无胆道手术史，无肝硬化及门脉高压史，术前肝功能Child-Pugh分级均B级以上，无重要脏器功能损伤。男性37例，女性23例，年龄34～72岁，平均年龄61岁。

1.2 方法

我院主要采取四孔法操作，分别予患者脐部和腋前线脐右置入5 mm Trocar，经脐部的Trocar置入高清腹腔镜。分别予剑突下和右肋缘下锁骨中线处置入12mm Trocar，此为主操作孔，同时也是胆道镜的置入孔。建立CO2气腹后常规解剖胆囊管，行 LC后，如B超仅发现胆总管增粗，则手术中应先经胆囊管插管进行胆总管造影了解结石大小及其位置然后解剖出胆总管，如胆囊管粗，能进入胆道镜 则可直接通过胆囊管取出胆总管结石然后夹闭胆囊管而不置“T” 管；如胆囊管不能够置入胆道镜 则以长针穿刺证实为胆总管无误后纵行切开胆总管，在其前壁作大小约为1 cm的切口（在手术过程中切口要根据结石的大小确定），轻轻的用无损伤钳推压胆管，可比较容易的取出切开部位附近的结石；然后置入电子胆道镜，用电子胆道镜直接推挤胆管，增加胆道镜水压，此方法可将结石挤压出来；如果胆管直径相对较小、结石卡压较紧，可在直视下用取石钳取出结石；如果取石钳无法置入，则可用大号活检钳或用钬激光将结石咬碎或击碎，然后将其取出。结石取出后要仔细观察胆道黏膜和Oddi括约肌部位有无水肿或瘢痕，并根据需要放置“T”管和腹腔引流管。

2 结 果

60例病例中，3例腹腔引流管引流液中掺杂有少量胆汁通过延长腹腔引流管置管时间，保持“T”管通畅后自行愈合；60例均获痊愈，术后住院时间5～10d，平均住院7d，1～3个月后 经 “T”管进行胆道造影，如果没有残留的结石就可以拔除“T”管。

3 讨 论

胆结石是临床常见病，传统的开腹手术创伤大、恢复慢，术后并发症多，易发生结石残留。近年来腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术迅速开展，其适用范围也明显扩大，我院在利用腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石方面积累了丰富的临床经验[1]。腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术现已成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准，腹腔镜胆道镜等微创技术治疗胆石症成为现代胆道外科微创治疗的特点。

3.1 优势

文献报道，胆囊结石合并胆总管结占10%～20%，其中部分患者没有无症状呈隐性，如单纯行胆囊切除术，术后胆道残余结石达到4%[2]。与传统的手术方式相比，腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆结石具有自己独特的优势。设备价格较低，绝大部分的二级医院以上医院能承受；从整个治疗过程来看，手术的次数少，住院时间缩短，患者术后3～4 d即可带“T”管出院，患者承受的痛苦少，对患者而言更经济；在高清设备的帮助下，手术野更清晰，手术进行的更加顺利、彻底，结石不容易残留，即使残留，日后处理也简单；传统手术中，取石钳对患者胆管壁的反复机械作用以及胆道探子反复通过Oddi括约肌时容易造成局部黏膜的损伤，因而患者术中和术后的并发症较多，如胆道出血、胆源性胰腺炎、胆道逆行感染及结石残留等。相对于传统手术，由于腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术是直视状态下进行，胆道壁局部黏膜的损伤较小，因而患者术中或术后的并发症均明显少于传统术式；手术后的逆行感染将直接增加胆道结石的复发率，腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术的手术过程中可最大程度地保护乳头结构的完整，因此术后发生胆道逆行感染的概率及日后形成瘢痕的概率都明显减少，大大降低了胆结石的复发率；同时腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术具有微创手术的其他众多优点。

3.2 注意事项

虽然腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术有这么多的有点，在施行该技术时，仍有一些问题需要我们加以注意。一般来讲只要患者具有胆总管探查的指征就可行经胆囊管纤维胆道镜探查术，但是胆囊管有时会存在各种各样的变异或者胆囊管过细，因此，临床医师必须熟练、严格掌握经胆囊管纤维胆道镜探查的适应证和禁忌证。其适应症有术前检查已证实胆总管内只有单枚结石；继发性胆管结石；有过胆源性胰腺炎、黄疸病史，胆囊管较粗者；胆囊萎缩者，胆囊管扩张而胆囊内结石细小者[3]。由于结石通过，胆囊管管径较粗，探查较易取得成功。其禁忌证为胆总管结石较大，直径大于1 cm者；胆囊管过细或畸形使得胆道镜无法插入者；需长时间胆道引流者，常见于急性化脓性胆管炎、胆道肿瘤、胆总管泥沙样结石、胆总管壁坏死穿孔的病例；③术后需经“T”型管窦道取石者，常见于肝内胆管结石。腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术手术时间较长，手术过程中操作较为复杂，因此身体素质较好，无其他脏器合并症且无手术史的病例较为理想[4]。同时，手术医师必须熟练掌握腹腔镜手术操作技巧并且能够熟练应用传统的手术技能才能确保手术的成功，比如腹腔镜下缝合、打结等技能。

总之，随着科学技术的进步、医疗设备的更新，腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术将被更多的人接受，是一种具有推广价值的治疗方法。

[1]刘卫国,陈斌.免胆道镜腹腔镜胆总管探查术82例经验[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(2),79-81.

[2]顾树南.胆道外科学[M].兰州：甘肃科学技术出版社,1994.

[3]张文兴..腹腔镜与胆道镜联合治疗肝内外胆管结石126例报告[J].医师进修杂志 (外科版),2004(4)：54-55.

[4]孔凡虎.纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查价值分析[J].中国厂矿医学,2004,17(3)：32-33.