外伤性脾破裂71例诊治体会

李林双

（山西省临汾市永和县人民医院，山西 永和 041400）

脾破裂按病因分为外伤性脾破裂、医源性脾破裂和自发性脾破裂，脾脏组织十分脆弱，腹部外伤后最容易受到损伤的，外伤性脾破裂占各种腹部创伤的20%～40%[1]，按病理解剖脾破裂分为被膜下破裂、中央型破裂和真性破裂三种。延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊情况，被膜下脾破裂因脾包膜完整，出血量受到限制，早期无明显内出血征象。部分病人脾破裂后由于周围组织的包绕，特别是中央型破裂，形成局限性血肿，1～2周后在一些微弱的外力影响下可以突然发生破溃而引起大出血。临床特点是外伤后有一间歇期，大部分症状已经缓解，突然发生内出血征象，称为延迟性脾破裂，易导致临床诊治中措手不及。 回顾分析我院自2003年1月至2010年12月收治71例外伤性脾破裂患者，现就外伤性脾破裂在临床中诊断治疗的体会进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组71例中，男52例，女19例，年龄最小8岁，最大61岁，平均32岁，儿童8例。均为腹部闭合性损伤，37例为交通事故引起，17例为高空坠落伤，14例为打击伤，3例为挤压伤。单纯性脾破裂39例，其中伴有肺挫裂伤，肋骨骨折11例，小肠破裂4例，膈肌破裂1例，颅脑损伤5例，肝破裂2例，骨折15例。

1.2 脾脏损伤程度

根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制订的Ⅳ级分级法：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损[2]。本组Ⅰ级13例，Ⅱ级24例，Ⅲ级21例，Ⅳ级7例。

1.3 临床表现和诊断

本组71例均有明显外伤史，有不同程度的腹痛69例（97.18%），全腹肌紧张及压痛、反跳痛67例（93.52%），有kehr征，因血液刺激左侧膈肌出现左肩部放射性痛45例（63.38%），有不同程度的失血性休克表现的65例（91.55%），本组病例入院后均行B超检查、腹腔诊断性穿刺，49例行CT检查，其中68例入院后明确诊断，另4例入院后24～72h经过多次B超或腹腔诊断性穿刺提示有腹腔积液才考虑脾破裂。首次腹腔诊断性穿刺阳性者63例，阳性率88.73%，二次腹腔诊断性穿刺阳性者9例。

1.4 治疗方法

非手术治疗6例（8.45%），入院后明确脾破裂，生命体征正常，B超提示脾脏损伤，腹腔内无明显或小量积液，给予绝对卧床休息，禁饮食，留置胃管，应用抗生素、止血药、镇静剂、补液支持等治疗，严密监测生命体征变化，B超动态观察腹腔出血情况，动态观察血红蛋白、红细胞压积的变化，至患者一般情况好，进食好，无腹部体征出院，平均住院时间12d。行剖腹探查术65例（91.55%），单纯缝合脾修补术29例，部分脾切除术2例，全脾切除术21例，脾切除加自体脾组织片大网膜移植术13例，术后均腹腔冲洗并留置引流。

2 结 果

非手术治疗患者治愈6例，占8.45%。手术治疗患者治愈64例，占90.14%。死亡1例，占1.41%，因患者合并肝脏损伤和骨盆骨折，术后第三天出现多器官功能衰竭。本组70例痊愈出院，非手术治疗患者平均住院时间12d，手术治疗患者平均住院时间16天，无术后再出血、腹腔脓肿及粘连性肠梗阻并发症的发生，有37例患者出现术后发热，均对症治疗缓解。

3 讨 论

外伤性脾破裂是腹部损伤最常见的急腹症，随着社会的不断进步和发展，交通事故、各种作业事故逐年增多，外伤性脾破裂也成为日益增多的疾病，患者情况紧急，多合并其他损伤，病情发展快，不能延误病情，及时正确的诊断和治疗显得尤为重要，是减少死亡率的关键。近几年来，交通的发展，120急救中心的成立，患者就医时间缩短。国家对基础医院特别关注，加大资金的投入和人才的充实，基础医院取得了长足的发展，医疗设备的添置为诊断和治疗提供了必要的有利条件，围术期的监测手段和手术麻醉条件的改进，以及临床医生专业技术的提高和经验的积累，对外伤性脾破裂的处理能够及时、正确，从而减低了此类疾病的死亡率。

根据患者的外伤史和内出血的临床表现，诊断外伤性脾破裂并不困难，①有明显外伤史详细询问受伤情况及部位；②腹痛以左上腹为先或为主，伴有腹胀；③腹膜刺激征单纯脾破裂，压痛、反跳痛轻；④休克症状面色苍白，脉搏细速，出冷汗，血压下降；⑤腹腔诊断性穿刺 大多数可以抽出不凝血液；⑥B超检查 安全方便、可靠、无损伤、可以反复检查，容易发现脾实质的情况和腹腔内积液；⑦血常规：了解红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等；⑧CT检查 患者情况允许，可以用CT检查了解脾实质的情况。

本组6例，占8.45%，未行手术，经过保守治疗痊愈出院，笔者保守治疗遵循以下原则：①患者入院时无休克症状或经快速输液后生命体征正常稳定；②B超或CT检查脾脏损伤轻，脾周和腹腔内无明显或小量积液者；③无其他腹腔脏器损伤者；④无脾脏疾病者。治疗原则：①绝对卧床休息7～10d；②禁饮食，持续胃肠减压，维持水、电解质、酸碱平衡；③应用抗生素、止血药、镇静剂等；④应用抑酸保护胃粘膜药物，预防应激性溃疡的发生；⑤严密监测生命体征、尿量、腹部情况的变化；⑥B超动态观察腹腔出血情况；⑦动态观察血红蛋白、红细胞压积的变化；⑧补充液体营养支持治疗。

手术治疗是治疗外伤性脾破裂的主要手段，本组71例，手术治疗65例，占91.55%，治愈64例，治愈率98.46%，其中保留脾脏手术31例（47.69%），脾脏切除手术34例（52.31%），保留脾脏手术遵循以下原则：①脾脏损伤程度为Ⅰ、Ⅱ级者；②脾脏本身无疾病者；③没有严重的合并伤，没有明显的腹腔污染者；④全身情况较好，尤其是婴幼儿和青壮年。脾脏切除手术遵循以下原则：①脾脏损伤程度为Ⅲ、Ⅳ级者；②脾脏本身有疾病者；③合并其他严重的器官损伤，为了抢救生命，有明显的腹腔污染者；④全身情况差，尤其是老年人。

综上所述，体会到诊断外伤性脾破裂，B超检查和腹腔诊断性穿刺是简单方便可靠的主要诊断手段，根据患者的症状和体征轻，全身情况好，脾脏损伤程度轻，可以采取保守治疗的方法，但是手术是治疗外伤性脾破裂的主要手段，废除了过去传统的脾脏破裂实行全脾脏切除术的方法，脾脏是人体的器官，有许多重要的生理功能，尤其是免疫功能，全脾切除术后容易发生各种感染，甚至发生凶险性感染，特别是儿童，现代脾外科对于脾破裂已确定了基本的处理原则，即在抢救生命第一的前提下，尽可能保留脾脏及其功能，根据患者的全身情况和脾脏损伤程度来决定保脾手术或全脾切除手术，为了适应当今时代飞速的发展，此类疾病逐年增多，病情急，需就近急救，特别是基层医院，要不断努力，不断进步，不断提高对此类疾病的诊断与治疗的水平。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家四外科学[M].北京：人民卫生出版社,1992：1442-1445.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：425-426.