电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸35例

张继运 孔建业 沙新海 于明涛

（新疆维吾尔自治区伊犁州奎屯市新疆奎屯农七师医院乳甲普胸心外科，新疆 奎屯 833200）

气胸是胸外科常见的急诊病，又以自发性气胸最多见[1]。自发性气胸为非创伤性肺脏层胸膜破裂，使肺内气体进入胸膜腔，而导致胸腔积气。本文收集新疆奎屯农七师医院胸外科2005年1月至2011年1月胸外科采用电视胸腔镜（VATS）辅助小切口治疗自发性气胸患者35例，取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例患者中，男26例、女9例，年龄21～73岁、平均42岁。5例有2次以上发作，其余均为首次发作。全组均为单侧病变，左侧16例，右侧19例，并发液胸5例，肺组织萎缩程度45%～90%。其中行胸腔闭式引流7例。手术前行胸部X线平片、胸部CT检查确诊。

1.2 手术方法

常规开胸术前准备，双腔气管插管；静脉复合麻醉。患者取健侧卧位，患侧上肢抬高以显露腋窝，术中术侧半量通气维持。在患侧腋中线第7肋间先做一约1cm大的切口，插入套管置入胸腔镜，通过电视屏幕探视胸内情况，发现肺大疱部位，根据病变部位确定辅助小切口位置，于腋中线胸大肌及背阔肌间做一长4～7cm的切口，经第4肋、第5肋间进胸。小型撑开器撑开肋间隙。如胸腔有积液，吸尽积液，采用普通手术器械与胸腔镜手术器械，在镜和直视下对整个胸腔全面探查，确认肺部病变。如遇粘连，可用电灼切断粘连带或用电刀分离粘连并止血。对于病灶≤1cm的肺大疱行缝合结扎，对于基底部较宽大的肺大疱行切除并交锁褥式缝合封闭创面。为减少手术费用，本组病例全部用内腔镜持针器或普通持针器钳持2-0无损伤带针缝线直接缝扎肺大疱。针眼或孔隙处应用医用生物胶涂抹减少漏气，术后仔细检查有无遗留病变及漏气，术毕前均用干纱布摩擦壁层胸膜，行壁脏层胸膜粘连术，并于胸腔镜切口置放引流管。

2 结 果

本组病例手术顺利，无死亡病例，均痊愈出院。手术时间（70.5±20.3）min，术中出血（50.4±15.3）mL，术后平均住院时间17d。所有患者术后恢复良好，自觉气急症状消失或有较大改善，复查胸片示气胸消失，肺复张良好。术后并发症5例，包括肺持续性漏气、复张性肺水肿、心律失常，经治愈后出院。随访3～12个月，无复发及发生严重并发症者。

3 讨 论

自发性气胸是比较常见的疾病，首次发作的原发性自发性气胸具有起病急和复发率高两大特点。以往常用胸穿抽气或胸腔闭式引流、控制感染等保守治疗，但治疗效果差、并发症多、住院时间长，治愈后仍有20%的复发率，而2次发作后再次复发率更高达50%以上[2]。手术目的是找到漏气点修补，如存在肺大疱应一并切除，使患肺迅速复张和防止气胸复发。

近年来，多数学者主张手术治疗[3,4]，于手术治疗能确切地了解病因和病理变化，有助于采取恰当的根治性措施。

认为其手术指征为：①2次以上发作的自发性气胸；②初次发作的自发性气胸，闭式引流肺持续漏气7d以上；③自发性血气胸；④CT检查发现明显肺大疱，尤其是青壮年原发性肺大疱，单侧或双侧均应手术；⑤继发性肺大疱伴气胸，病变较局限。

胸腔镜辅助腋下小切口手术行肺大疱切除的优点在于：①与常规开胸手术相比，其切口小，位于腋下，较隐蔽，不影响美观。其出血少，手术时间明显缩短，术后切口疼痛明显减轻，肺不张和肺部感染等并发症明显减少，恢复快，住院时间短；②与单纯胸腔镜下肺大疱切除术相比，若存在广泛胸腔粘连分离时不会影响其手术操作。一旦出血，可及时止血，若病灶多，既不增加耗材使用量，也不增加手术费用[5]；③与单纯腋下小切口手术相比，单纯腋下小切口视野窄小，不能窥视整个胸腔，而胸腔镜辅助腋下小切口则结合了胸腔镜和腋下小切口的优点，能扩大视野及操作范围，对于多发肺大疱提供了全面仔细检查的可能[7]，不易遗漏，从而增加了手术成功率[6]。

胸膜固定术有很多方法：胸腔内注入稀释的碘伏溶液、高渗糖、自体血、凝血酶等，或使用纱布摩擦胸膜使其充血渗出[7]。我们使用干纱布摩檫壁层胸膜，并注入50%葡萄糖100mL胸腔内保留10min，这样可以刺激胸膜充血，造成术后胸腔粘连均匀可靠，达到胸膜固定目的，术后漏气较少。本组35例均经胸膜固定，仅3例术后肺漏气，经胸腔冲洗后治愈。说明胸膜固定术是一种防漏气的好方法。

综上所述，胸腔镜辅助腋下小切口手术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、操作容易及费用低等优势。对于治疗自发性气胸是一种较好的微创手术方法。适合于基层医院胸外科开展。

[1] 蓝碧洋,黄绍华,罗强,等.腋下小切口治疗自发性气胸32例报告[J].微创医学,2008,3(4)：387-388.

[2] 昊奇勇,王勇,童继春,等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸146例[J].中国临床医学,2006,13(6)： 920

[3] Hiroyuki R,Sakurai M.Videothoracopic surgical approach for sponta-neous pneumothorax： review of the pertinent literature[J].World J Emerg Surg,2008,3(1)：23.

[4] 车成日,韩京军,崔虎山,等.电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸152例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(3)：74.

[5] 张韫佼,张辅贤,单根法,等.电视胸腔镜外科治疗老年自发性气胸的疗效[J].上海交通大学学报(医学版),2008,28(5)：582-584.

[6] Yim AP,Lin HP.Complications and failures of video-assisted thoracic surgery： experience from two centers in asia[J].Ann Thorac Surg,1996,61(5)：538-541.

[7] 王宏根.胸腔镜治疗自发性气胸47例[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(1)：51-52.