脑室-腹腔分流术后分流管断裂护理

时 菁 郝晓艳

（南京医科大学附属南京儿童医院，江苏 南京 210008）

脑室-腹腔分流术是治疗交通性脑积水及阻塞性脑积水迄今为止较多采用的方法，其创伤小，操作简单，效果可靠[1]。脑室-腹腔分流术虽然疗效确切，但并发症较多，分流术后分流管断裂是分流手术的主要并发症之一。1990年11月至2011年1月南京儿童医院共进行了639例儿童脑积水脑室-腹腔分流术，其中23例分流管断裂，所有患者均进行了再次手术。其中16例是分流管置换；3例行分流管修改后重置；4例行对侧分流。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

男18例，女5例。断管前一次分流管置入的年龄1个月～8岁。所有病例均选用美国Medtronic公司生产的Ps儿童脑室-腹腔分流管。临床表现：所有患儿均有进行性加重头痛、呕吐；5例出现颈胸部液性包块；8例检查触摸分流管的连续性中断。5例在发病前有头部分流管处外伤病史。辅助检查：头颅CT示：脑室不同程度扩大；CT重建：分流管连续性中断。

1.2 方法

治疗：所有患者均进行了再次手术。其中16例是分流管置换；3例行分流管修改后重置；4例行对侧分流。全组患者术后恢复好，顺利出院。

2 术前护理

2.1 一般护理

患儿均有进行性加重头痛，年龄较小的患儿哭闹较剧。年长的患儿多伴有情绪紧张，会出现呼吸困难甚至抽搐现象。因此多给20%甘露醇或速尿交替降低颅内压，以减轻头痛，缓减症状。多观察患儿的神志、瞳孔的变化，有无呕吐的情况。呕吐均因颅内压增高引起，为喷射状，多突然发生，较小患儿卧位时立即头偏向一侧，及时清理污物警防窒息。本组患儿中两例较大患儿因对呕吐有所恐惧，拒绝进食，因此予少量多次进食。依照患儿口味，予清淡易消化软食，鼓励进食，增强体质。

2.2 心理护理

此类患儿乃二次手术，家长比较焦急同时会对手术产生怀疑，担心治疗效果不佳而产生恐惧和紧张心理也不乏失望之情。这时对家长就需要鼓励，与其分析断管原因，重新置管的重要性和必要性。向患儿家属耐心、细致地讲解，术前、术后注意事项消除其不安心理，从而取得最佳的配合。除进行患儿病情资料搜集以及有关禁食、皮肤清洁、手术配合事项等常规的健康宣教外，更耐心地向家长及患儿进行心理疏导，讲解手术的必要性与优越性，使他们对手术有所认识，消除紧张情绪。

2.3 术前准备

按常规做好术前准备工作。剔除头发，同时清洁腹部皮肤。因为如若腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿，而出现腹痛、腹肌紧张，并伴有压痛等体征。甚至因为腹腔感染而逆行感染颅内，因此做好皮肤清洁尤为重要[2]。由于身体内已经存在一根引流管，因此动作要轻柔，避免损伤皮肤。

3 术后护理

3.1 病情观察

密切观察患儿哭声、肢体活动、瞳孔变化，判断其意识状态，及时发现异常并详细记录；观察患儿的前囟大小及张力情况，在患儿不适和烦躁时给予爱抚。通过轻拍、抚摸及搂抱的方式安抚患儿，必要时可予水合氯全保留灌肠（1mL/kg体质量），使患儿保持安静。如患儿出现持续哭闹、抽搐，应立即报告医生行急诊CT检查，以确诊变化的病情，以防出现硬膜下积液或出血等严重并发症。行心电监护，监测生命体征的变化。

3.2 保持呼吸道通畅

麻醉清醒前予充足的氧气吸入，调节氧气流量0.5～1L/m2。观察患儿的呼吸频率、节律，持续体外监测血氧饱和度，出现异常情况及时报告医生处理。术后患儿长期卧床，要做好呼吸道管理，预防肺部并发症的发生。

3.2.1 拍背

患儿侧卧，操作者五指屈成空心拳，轻拍患儿背部，从上而下，自内向外，两侧交替依次进行。每次3～5min以利肺和支气管的痰液松动、咳出。

3.2.2 吸痰

当痰液黏稠不易咳出时，可用负压吸引器吸出痰液，严格执行无菌操作，防止感染。每次抽吸时间＜15s，1次未吸尽应间隔3～5min再吸。控制吸引器负压＜13.3 kPa，以免因负压过高损伤患儿口腔黏膜。

3.2.3 防止误吸，顺从患儿的饮食习惯，避免小儿进食哭闹，防止呕吐误吸。

3.3 及时补充足够的血容量，防止体温不升及高热惊厥，及时准确用药。若在禁食期间患儿出现高热，除物理降温外，可给与布洛芬悬液保留灌肠（剂量与口服相同）。

3.4 压疮的护理

术后患儿多卧床休息，多数患儿头比较大，头部皮肤薄，加上刚刚更换引流管，家长比较紧张，不敢搬动患儿，因此头部皮肤受压时间较长，容易发生压疮。我们要多给患儿翻身，2～3h一次，平卧和健侧卧位交替。翻身时注意动作轻柔，不能有拖、拉、拽等动作。观察受压部位的皮肤颜色，如果有红肿可用减压敷料（美皮康 软聚硅酮泡沫辅料）贴于红肿处以减少摩擦力，利于压疮的预防和治愈。

3.5 建立良好的护患关系

术后患儿要进行长期的静脉用药，常常需要抗生素每8h一次的应用，就需要进行静脉穿刺，最好是采用静脉留置管，一般保留2～3d。在进行静脉穿刺时，家长常担心穿刺失败而焦虑不安。我们主动与家长交流，沟通思想，做好解释工作，取得家长的信任，使其更好地配合对患儿的治疗护理。选择较粗大血管进行输液，必要时采用深静脉留置管，以便临时顺利用药。患儿因术后不适大多吵闹，护士应和蔼对待患儿，病床加护栏，适当用约束带保护，以防坠床。哭闹不安的患儿可适当应用镇静剂如苯巴比妥，以防躁动导致颅内出血等并发症。

4 并发症观察与护理

4.1 颅内出血

术后患儿严格卧床一周，平卧位。因为如果过早得抬高头部，头部压力增大，脑脊液引流过快，造成颅内压迅速降低，容易引起硬膜下出血。术后不宜搬动患儿，尽量减少活动。也可适当使用镇静剂，以防躁动引起出血。

4.2 发热

术后3d内患儿可能出现低到中度的发热，应及时做好降温处理。婴幼儿发热首选物理降温（如冰袋降温）,并多饮水 ，在物理降温效果不理想时再选择适当退热药，切忌退热过猛，过快。总之，要通过有效降温措施，使患儿体温控制在38℃以下，避免高热给患儿带来的身体不适，也要避免退热过度引起小儿虚脱。本组患儿中术后出现低热患儿12例仅给予温水擦浴后热退，5例中度发热患儿给予物理降温配合适当的退热药后，体温至正常。

4.3 颅内感染

术中可在冲洗液中加入抗生素（in庆大霉素）预防颅内感染。术后3天连续测体温，3～4次/d，若患儿术后3d体温在38℃以上或持续发热甚至达39℃，白细胞计数升高，在排除肺部感染后，提示颅内感染。除做好物理降温外，必须加强抗生素治疗，现常予万古霉素静脉输入8h一次。必要时行血培养检查加药敏试验，加强抗感染治疗。本组患儿未见连续发热。

4.4 分流管断裂的预防：

4.4.1 避免使用宜形成钙化粘连的浸钡管，而选择嵌钡管。嵌钡管是在管壁内嵌入一条可显影的钡丝，表面光滑，不易形成粘连[3]。

4.4.2 避免头部分流管处的外伤暴力。在分流管置入前对患儿及家长有正确的生活指导非常重要。术后对患儿以正常孩子对待，一般日常生活没限制，但避免头部的碰撞、意外，避免暴力撞击分流管所经皮肤区域及颈部剧烈活动，防止折断。幼儿因其没有安全意识，自理能力没有或较差，又是动作发育的关键时期如练习站立、行走、跑、跳等，容易摔倒。因此家长要加强监护，避免外伤，特别是头部。如果有外伤时，密切观察患儿有无神志的改变，有无头痛，呕吐等颅内压增高的表现。必要时及时行头颅CT检查。

5 出院指导

教会患儿家属观察患儿的神志、四肢活动、张力情况及前囟的张力及大小情况。指导家属合理喂养，尽量少去公共场所，避免感冒。注意饮食卫生，防止腹腔感染而逆行感染颅内，如患儿哭闹不止、拒食，应立即到医院就诊。嘱术后3个月到医院门诊复查CT或MRI。通过出院健康教育，使家长对再次手术的重要性有所认识，消除心理焦急和顾虑，增强孩子对正常生活的信心，提高家属的护理知识和技能。及时发现并发症，并能做到及时就医。

[1]王忠渡.神经外科手术学[M].北京;北京科学技术出版社,2000:438.

[2]张春慧,李秋芳.小儿脑积水脑室-腹腔分流术后家属的健康教育[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(4):77-78.

[3]何平,王刚.脑室-腹腔分流术后分流管断裂15例分析[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):435-437.