原发性高血压药物的治疗进展

刘顺利

（黑龙江省尚志市亮河镇中心卫生院西医内科，黑龙江 尚志 150633）

高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人进行抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，按此估算，目前我国患高血压病的人数已经超过1亿。2005年美国高血压学会对高血压进行了重新定义，指出：高血压是由多种因素引起的一种进行性的心血管综合征，最终可以导致心脏和血管系统的结构和功能改变[1]。近年来，用于治疗高血压的药物逐年增多，效果也有了长足的进步。现在，控制血压的目的不仅在于减少并发症的发生，还要保证患者的生活质量、预防和逆转靶器官的不良重塑。目前WHO推荐的一线降压药主要为利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α受体阻滞剂6大类，本文就目前高血压治疗用药的现状进行综述。

1 利尿剂

常用的利尿剂，包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾类利尿剂。常用的噻嗪类利尿剂有双氢氯噻嗪，作用时间可持续12～18h；氯噻酮，作用时间超过24h；吲达帕胺的抗高血压作用强但利尿作用弱，不用于利尿治疗，作用持续时间为18～24h。利尿剂的降压机制是增加尿钠排出，减少血容量和心排出量。欧美众多临床试验如EWPHE、SHEP、MRC等发现，应用小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更能明显降低心脑血管事件的发生、逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢等无不良影响[2]。

2 β受体阻滞剂（BB）

β受体阻滞剂系不同类型的化合物，临床常用的药物有普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和美托洛尔等。其降压机制主要是阻断心脏β1受体而降低心排量、抑制肾素释放、减少交感神经末梢释放去甲肾上腺素和降低血管运动中枢的活性。大规模临床试验证明，β受体阻滞剂可以减少心力衰竭患者心血管事件的发生、猝死和降低死亡率，并对心肌梗死具有二级预防的作用。此外，有研究表明本类药物可以改善患者的心功能。

3 钙通道阻滞剂（CCB）

钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂，用于治疗高血压主要有二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮杂卓类，其中以血管选择性最好的二氢吡啶类应用最广。其降压机制主要是抑制血管平滑肌的钙离子内流而降低血管张力和收缩力，引起血管扩张、外周阻力减少而降低血压。临床常用的药物主要有硝苯地平、氨氯地平和非洛地平等。我国中国老年收缩期高血压临床试验、上海老年高血压硝苯地平试验和与国际合作的高血压最佳治疗临床试验证明：高血压患者经钙通道阻滞剂长期治疗后，降压效果确切，心脑血管并发症的发生率和病死率显著降低。

4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素转化酶抑制剂是最有效的扩血管降压药物之一，能阻止血管紧张素Ⅰ转化为强血管收缩的血管紧张素Ⅱ，还可以增加缓激肽和前列腺素的水平。临床上常用的药物主要有雷米普利、卡托普利、依那普利、西拉普利和赖诺普利等。此类药物的降压机制主要为：①作用于肾素-血管紧张素系统，引起血管扩张和血压降低；②调节或降低肾上腺素能活性；③减少血管内皮素的释放；④增加前列腺素的生成；⑤产生排钠利尿作用。CAPP临床试验证明ACEI能有效降低心力衰竭患者的致残率和病死率。大量研究表明，ACEI是唯一拥有治疗冠心病高危因素、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、慢性肾病和预防中风复发6个强适应症的一线抗高血压药物。Mertinez等[3]指出：老年高血压病人在同等条件下，ACEI比利尿剂能获得更好的降压结果。尹清茹[4]通过研究发现，ACEI可以改善患者的心功能，提升心衰患者的生命质量，并可降低死亡率。雷米普利是惟一获得美国FDA批准的治疗55岁以上有脑卒中、冠心病、糖尿病病史或外周血管性疾病，伴有一个或以上心血管危险因素(高血压、高脂血症、吸烟等)患者的ACEI类药物[5]。国外有研究发现，雷米普利能降低心血管事件22%、卒中降低32%、心肌梗死降低20%[6]。

5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要有氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦和替米沙坦等，其主要通过降低血管阻力来降压。此类药物具有良好的耐受性且副作用小，没有ACEI类药物发生咳嗽的副作用。有研究证明，氯沙坦能显著改善糖尿病肾病的转归和降低心衰的发生率。

6 α受体阻滞剂

受体阻滞剂的降压效果比较确切可以逆转左心室肥厚，但至今尚未有临床试验证明长期应用α受体阻滞剂能降低心血管事件的发生率。

7 药物的联合应用

联合用药能提高降压的效果，使用较小的剂量使患者的血压达到并维持于目标水平。临床常用的联合用药组合为：ACEI或ARB+利尿剂，ACEI+钙通道阻滞剂，钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂，β受体阻滞剂+利尿剂。①ACEI或ARB+利尿剂；利尿剂可以激活肾素-血管紧张素系统，阻止血压的进一步下降，这反而增强ACEI或ARB降压效果；ACEI或ARB能使血钾上升，抵消了利尿剂引起的低血钾反应。②ACEI+钙通道阻滞剂；ACEI既能扩张动脉又能扩张静脉，钙通道阻滞剂可直接扩张动脉，二者在扩张血管方面协同合作加强降压效果，同时还具有保护靶器官、逆转心肌重构的特点。朱伟燕[7]认为，二者协同可以抵消钙通道阻滞剂常见的踝部水肿的副作用，且对代谢无任何不良影响。③钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂具有扩张血管和增加心率的作用，这与β受体阻滞剂缩血管和降低心率的作用相抵消。④β受体阻滞剂+利尿剂；有研究证明，β受体阻滞剂与小剂量利尿剂联合，对患者的治疗效果明显增高且副作用相对较少。HOT[8]实验结果提示，联合用药是达到目标血压的有效措施，更说明了联合用药的必要性。多数高血压患者需要使用两种或以上抗高血压药物，在治疗初始时期联合两种药物，使血压尽快达标、发挥靶器官保护作用[9,10]。

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[3]黄树松.高血压病的药物治疗进展[J].中国医学文摘•内科学,2005,26(2):225-228.

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[5]尹清茹.高血压的现代药物治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(6):134-135.

[6]Neil AH,David S.Genetic testing and public policy[J].The new genetics,1998,316(7):852-856.

[7]朱伟燕.高血压病3种治疗方案的成本-效果分析[J].国际医药卫生导报,2004,10(12):95-97.

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[10]刘力生,龚兰生.指南工作组•中国高血压预防检出和治疗指南[S].北京:1999:10.