老年无症状肺结核59例分析

罗少勇 宋长山 史 歌

（1 顺德中医院放射科，广东 顺德 528333；2 禅城区中心医院胸外科，广东 佛山 528000）

影像学检查在肺结核诊断中占有非常重要的位置[1-3]。结合肺结核的一般临床表现，肺结核诊断一般不难，但老年无症状肺结核往往具有不典型的影像学表现和临床表现，容易漏诊和误诊。本文收集我院2000年以来临床及影像学资料齐全的老年人无症状肺结核患者59例,结合文献进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男43例，女16例，年龄62～86岁，平均68岁。有吸烟史者40例（68.2%），其中合并高血压病23例，糖尿病18例，慢阻肺13例，合并胃肠等其它器官肿瘤14例，48例在住院期间行胸部检查时发现，门诊体检发现11例。

1.2 设备检查方法

采用16层螺旋CT机和500 mA X线机，59例均摄胸部正侧位片，均行CT检查，扫描层厚为10mm，层距为10mm，部分病灶处加2～3mm薄层扫描，其中27例行增强扫描，14例行纤维支气管镜检查，19例行PET/CT检查。21例行纤支镜检查，29例行CT引导下经皮肺穿刺活检。

1.3 病灶分布于右肺上叶19例，右肺中叶5例，右肺下叶6例；左肺上叶12例，左肺下叶4例。2个肺野8例，大于2个肺野5例。红细胞沉降率增快16例，痰查结核抗体阳性6例，痰查抗酸杆菌阳性5例，结核菌素试验阳性12例。

2 结 果

2.1 检查结果

X线或者CT表现为斑点或斑片状阴影32例，结节状阴影27例，其中合并1～3cm空洞者11例，有少量至中等量胸水6例；19例PET/CT检查结果有14例报告为结核，有5例不能与原发或者转移性肿瘤鉴别。14例行纤维支气管镜检查者有6例报告结核病变。

2.2 误诊情况

误诊为间质性肺炎或者肺部感染14例，肺原发肿瘤或者转移性肿瘤22例，支气管扩张、肺脓肿3例；误诊时间15d～2个月。

2.3 治疗情况

44例经完善相关检查，如胸片、涂痰片找抗酸杆菌、痰查结核抗体、结核菌素试验、纤支镜检查、经皮肺穿刺等，并结合临床表现确定诊断，15例行外科手术后明确诊断。其中45例给予抗痨治疗，未接受抗结核治疗14例。治疗后好转36例，稳定14例， 9例因合并其它疾病致呼吸、循环衰竭死亡。

3 讨 论

3.1 近年研究显示老年肺结核逐渐增多，多数老年患者因合并其它疾病在进行肺部检查时候发现肺部阴影，由于抵抗力降低，起病隐匿或较缓慢，没有典型的低热、咳嗽、咳血等肺结核中毒症状等临床表现；加上部分老年患者合并其它基础疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、糖尿病、恶性肿瘤等，因而掩盖了结核病的表现，导致部分老年结核患者可无肺部临床症状。

3.2 常规X线片仍是胸部检查的首选方法，价格便宜，但密度分辨率不高，同时纵隔、心脏、横膈、肋骨和肺血管往往掩盖病变的征象，胸片常显示为上叶尖段或后段浸润性病变，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反应，常误诊为肺癌[1]。但是老年肺结核也常累及肺中、下叶，如中、下叶的浸润性阴影或结节状阴影，肺周边部病变和胸膜反应，比例高于中青年患者。如以渗出为主的病变及下肺野片状阴影易误诊为肺部感染，肺部空洞易误诊为肺脓疡，球形病灶、团块状影及边缘不整的偏心空洞易误诊为肺癌。本组患者在单纯X线检查时有36例（61%）不能明确诊断。一般来说，普通胸片检查作为筛查手段，不能准确诊断的应及时做CT检查，以及痰菌检查，尽早诊断和治疗，因此发现阴影而难与肺炎、肺肿瘤鉴别时，须进一步行CT、PET/CT、经皮肺穿等检查明确性质。

3.3 肺部CT检查比一般X线检查有一定优越性，可以发现老年无症状肺结核的数量少且病灶较小的病变，还能了解结核病灶有无活动性。老年无症状肺结核的CT表现也多以纤维化和空洞坏死两种病变为主要特征[2]。病灶往往边缘清晰，也可伴有支气管血管束的结构紊乱，并可合并支扩和肺气肿改变。增强扫描表现为不均匀明显强化，其中干酪性坏死表现为中心低密度区，周边环以强化带。沿支气管播散的活动性病灶及多数纤维化病灶亦多见明显不均匀强化。通过增强扫描，有助于结核球与肺癌的鉴别[3]。老年肺结核最易误诊为肺癌，尤其中下叶结节者往往优先考虑肺癌。结核球往往是无强化及包膜样强化，而结节性肺癌的主要强化形态是完全强化，少部分周围性强化，边缘毛糙可有分叶征、鼠尾征、或者胸膜刺激征。若原有结核病灶的基础上出现团块阴影，应高度警惕伴发肺癌的可能。原发其它肿瘤肺单发转移多比较典型，但往往合并肺部慢性疾病导致局部肺组织结构紊乱后可增加与结核鉴别的难度。随着影像学技术的发展，PET/CT越来越多地被运用到肺结节的无创良恶性鉴别诊断上，对鉴别老年肺结核是否合并恶性病变有重要参考价值，并且能准确地探测到受累纵隔淋巴结[4]。但是对于合并明显炎症的病变，由于细胞代谢率高故可能出现假阳性[5]。本组19例PET/CT检查结果有14例报告为结核，多为稳定期病变，而活动期也常有18F-FDG 的异常浓聚，如本组5例不能与原发或者转移性肿瘤鉴别，因此影像学技术均有一定的优缺点。

3.4 上述影像学检查虽然是诊断老年无症状肺结核的有效手段，但是定性有一定的困难。痰找抗酸杆菌检查往往阴性率高。老年人免疫力低下，PPD试验阴性率高，因此很容易误诊。临床医生需要结合临床进行综合分析，对于影像学无法明确诊断的可疑肺部病变可尽早采用纤支镜或行CT引导下经皮肺结节穿刺活检，有胸水者可行胸水细胞学检查。对结核可能性较大的患者，征得患者及家属同意的情况下，可行2～4周实验性治疗，部分患者经试验性抗结核治疗有效而明确诊断。对于诊断困难者，结合患者情况，为避免肺癌漏诊延误治疗，具有手术指征者，必要时可行胸腔镜微创或开胸手术探查明确诊断和治疗。

[1]韦建明,杨亚芳,李海歌.老年人肺结核的影像特点与误诊分析[J].实用老年医学,2008,22(6)：472-473.

[2]Ann N.Leung Pulmonary Tuberculosis,The Essentials[J].Radiology,1999,210(2)：307-322.

[3]储成风,杨明,刘斌,等.动态CT增强扫描对肺结节的定性价值研究[J].实用放射学杂志,2004,20(11)：982-985.

[4]Fletcher JW.PET scanning and the solitary pulmonary nodule[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2002,14(3)：268-274.

[5]赵军,林祥通,管一晖,等.结核病18F-FDG的PET图像表现的多样性[J].中华核医学杂志,2003,23(l)：37-39.