出血性脑梗死47例临床分析

张 建

（河南省信阳市息县第二人民医院内科，河南 信阳 464300）

出血性脑梗死（HemorrhasicInfarction，HI）是脑梗死的一种特殊类型，是由于各种原因导致脑梗死灶中的动脉血供不足，动脉血管壁破损甚至坏死，此时若血管内栓子溶解或侧枝循环建立使已损伤血管内的血流重新恢复，血流就会自血管壁的破损处流出，就会造成出血性脑梗死。在临床上，该病常表现为脑卒中症状持续不能缓解甚至逐渐加重，处理起来较为棘手，且死亡率较高。我院近年共收治47例出血性脑梗死患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者47例，均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的诊断标准[1]，并通过颅脑CT或MRI检查证实，男28例，女10例；年龄27～78岁，平均年龄54.3岁；既往病史：高血压22例，糖尿病15例，冠心病20例（10例合并有房颤），风湿性心脏病12例（7例合并房颤），肺心病8例（并3例合并有房颤）；病程2～18d，其中4例发病2～5d，15例发病6～10d，14例发病11～14d，14例发病14～18d。人院后诊断为缺血性脑卒中患者给予常规治疗，其中尿激酶溶栓者8例，9例患者应用肝素抗凝，42例患者服用阿司匹林，30例患者接受扩血管治疗。

1.2 临床表现

均为急性发作，34例为动态发病，13例为静态发病。入院时即有脑出血性表现者5例；其余42例患者入院时则表现为缺血性脑卒中，以缺血性脑卒中收入院，给予相应抗凝溶栓治疗，4例患者病情缓解但常规复查头CT时发现有出血性脑梗死，38例患者经上述治疗后病情不缓解并加重，9例患者意识障碍加重或开始出现意识障碍，8例患者主诉头痛，6例患者出现恶心、呕吐，11例患者原有偏瘫症状加重，2例患者出现抽搐，2例患者出现精神异常症状，上述38例患者经复查头CT发现HI。

1.3 影像学检查

所有患者者入院时均行头CT检查以排除脑出血，梗死部位：额颞顶枕7例，额颞叶18例，颞叶10例，顶叶4例，基底节3例，颞枕叶大面积梗死2例，，小脑大面积梗死3例。38例患者因人院后积极治疗病情反而加重复查头CT或MRI，9例患者为治疗过程中常规复查头CT或MRI。

1.4 治疗方法

所有患者一旦确诊，立刻停止针对缺血性脑卒中的治疗，如抗凝、溶栓、扩血管及抗血小板等治疗措施。视患者具体情况适当应用20%甘露醇、速尿及人体白蛋白进行脱水，同时给予支持疗法，并严密监测患者生命体征及病情变化。如发现患者凝血功能异常，可于确诊后的3～5d酌情给予止血剂、输注新鲜血浆或纤维蛋白原等。

2 结 果

疗效判定标准：对比患者入院和出院时神经功能缺损程度评分（NDS，改良的斯堪的纳维亚及爱丁堡脑卒中量表），并结合患者具体身体状态进行短期治疗效果评价（若患者住院超过1个月，则评价1个月时的疗效），分为6级，分别为基本痊愈、显效、有效、无变化、恶化和死亡，其中前3者为有效，后3者为无效。本组患者经过相应治疗后基本痊愈9例，显效20例，有效13例，无效3例，死亡2例，有效率89.4%。

3 讨 论

关于该病发病机制，多数学者认为有以下两个关键因素：①栓子破碎迁移后闭塞的血管血运恢复，若之前血管壁因严重缺血发生损害甚至坏死，血流再灌注后血液容易从血管壁受损处流入脑组织[2]；②丰富的侧枝循环与HI的发生也密切相关，患者脑水肿多在发病后第2周时逐渐消退，此时侧枝循环血运丰富，最易发生HI。

若脑梗死患者在常规抗凝溶栓等治疗过程中症状不见缓解甚至加重，如出现头痛、恶心呕吐、肢体抽搐、意识障碍临床表现时，要高度怀疑HI发生的可能性，此时需复查头颅CT；但部分HI患者并不会出现上述症状加重现象，需严密监测其病情变化。鉴于脑梗死后2周为HI高发期，因此高危患者应于2周内复查头CT，以利于早发现早治疗。CT和MRI检查是本病最为重要的诊断依据。本病在头CT中有三种类型表现：中心型、边缘型和混合型[3]，中心型在临床上较为常见。笔者总结HI诊断要点：①脑梗死尤其是心源性脑梗死患者②患者治疗过程中病情不见缓解或突然加重；③颅脑CT或MRI提示有出血表现④脑部血管造影显示闭塞血管恢复血运⑤手术或尸检证实患者有HI病变。

关于该病的治疗，一般主张如下：若患者未出现临床症状加重可不考虑特殊治疗；若患者临床症状有所加重且出血较多可适当给予止血治疗，切记避免使用时间过长，药物剂量过大，以免造成高凝状态诱发血栓形成；若患者临床症状特别严重且出血很多，应按脑出血给予相应治疗，必要时可考虑手术。

综上所述，出血性脑梗死的发病率及致残致死率较高，大面积脑梗死、心源性脑梗死、抗凝溶栓降纤治疗极易引发HI，而梗死后缓慢渗血大多不会引发患者临床症状加重，所以对于高危患者要慎重，需密切监测其病情变化，及时复查颅脑CT或MRI，必要时调整治疗方案。

[1] 钟学礼.各类脑血管病诊疗要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：379.

[2] 王雪梅,杜会山,杜明艳.出血性脑梗死相关因素分析[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(2)：108-110.

[3] 曹丹庆.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社,1996：117-118.