内镜微创保胆取石术应用于胆囊壶腹部结石嵌顿伴炎症初探

孙伟军 孙玲国 胡德扬

(浙江省绍兴县中医院肝胆微创外科，绍兴 312000)

自2004年5月以来，我们开展内镜微创保胆取石(息肉)术35例，经过2年随访，无一例结石复发［1］。在此基础上，2009年6月～2011年6月我们改进了术式，采用腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石(息肉)手术115例，其中胆囊壶腹部结石嵌顿伴炎症28例，保胆成功22例，另6例结石位于胆囊管难以取出或因胆囊管不通畅改行腹腔镜胆囊切除术(laparascopic cholecystectomy，LC)，完成 4 例，2 例LC不成功，中转开腹胆囊切除术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男12例，女16例。年龄22～68岁，平均42岁。胆囊结石病史3～20年，平均8年。有反复上腹部疼痛，伴右肩背部抽痛，时有发热等病史。本次起病2～15 d，平均7 d。4例急诊入院。20例体温 37.5～37.9 ℃，8例38.0～39.5 ℃。B超显示:胆囊胀大，115 mm×34 mm～130 mm×36 mm 25例，140 mm×38 mm以上3例，其中5例胆囊周围有渗液，胆囊壁厚度3～5 mm 24例，6～8 mm 4例，具有双边征。23例胆囊结石2～7枚，大小为0.5～1.0 cm;5例单发结石，最大结石＞3 cm;胆囊壶腹部结石嵌顿伴胆囊炎症。B超、CT检查肝内胆管、胆总管均无结石。实验室检查:WBC(10.8～21.0)×109/L，中性粒细胞81% ～96%;6例有肝功能轻度损害(ALT 67～128 U/L，AST 42～96 U/L，ALP 67 ～125 U/L，TBIL 78 ～296 μmol/L，均无黄疸)。12例入院后4 h内行急诊手术，其余16例入院后行抗炎等治疗，症状缓解后3～4 d手术。疑似胆囊有坏疽、穿孔，胆囊周围积液多，伴黄疸者属保胆手术禁忌。

病例选择标准:胆囊结石伴炎症急性发作腹痛，B超显示胆囊胀大，胆囊壶腹部结石嵌顿者，发病时间短，胆囊炎症较轻者为宜。病程长，胆囊炎症重，疑似胆囊有坏疽、穿孔、胆囊周围积液多伴黄疸者属保胆手术禁忌。

1.2 方法

术前抗炎等治疗全麻，经脐孔穿刺建立气腹(压力12～15 mm Hg)后，置入腹腔镜探查。确定胆囊位置，在右肋缘下距胆囊底最近部位腹壁做2 cm切口，置入10 mm trocar，分离胆囊周围粘连，吸引渗出液，其中12例先做胆囊底部穿刺吸引减压，均为脓性胆汁。关闭气腹，按层扩大右上腹切口，根据结石大小切口扩大至2～3 cm，分离钳钳夹胆囊底，小心提出至切口外，底部切开胆囊壁，吸引胆汁做胆汁细菌培养和药物敏感试验。纤维胆道镜观察胆囊内腔，确定结石性状、部位及数目，取石钳将结石小心取出。位于胆囊壶腹部嵌顿的结石，常较难取出，在纤维胆道镜充分了解结石大小、形态的前提下，只要能夹住结石露端，用旋转向外巧力拉出的方法常能将结石取出。反复冲洗胆囊腔，清除胆囊内及囊壁的炎性附悬物，对8例反复冲洗后胆囊壁仍广泛渗血者，尤其是结石嵌顿处，用过氧化氢液(双氧水)20 ml灌洗，能清除胆囊腔内混悬物及止血。这时可观察到黄色胆汁自胆囊管开口向胆囊腔涌出，提示胆囊管通畅，保胆成功。然后用4%替硝唑液100 ml做胆囊灌洗。4-0可吸收缝线锁边全层缝合胆囊切口，浆肌层加强缝合，最后将胆囊送回腹腔，再次气腹，胆囊均有不同程度充盈，探查胆囊切口、肝脏等有无漏液及出血，吸净肝周渗液，均不放置引流管。缝合切口结束手术。术后抗炎治疗，服用熊去氧胆酸胶囊250 mg，每日2次。

2 结果

22例手术顺利，手术时间30～70 min，平均40 min。结石多为 0.5～1.0 cm，最大结石 3 cm ×2 cm，均为胆固醇混合型结石，质坚，不规则呈桑葚状，胆囊腔内多充满脓性胆汁或污泥样脓性胆汁，胆囊壁均有不同程度炎症、水肿、充血，结石嵌顿部位尤为严重，伴有渗血现象，经反复冲洗后胆囊腔洁净，并可见棕黄色胆汁自胆囊管口涌入胆囊腔内。1例肝脏胆囊床边缘部分撕裂出血，单极电凝止血成功。术后住院5～9 d，平均7 d。另6例中，2例取出结石后反复冲洗吸引胆囊腔，未见胆囊管开口胆汁涌出，改行LC;2例因结石嵌顿在胆囊管，难以取出，且炎症严重改行LC，术后见胆囊管闭塞处有小结石及炎性组织;2例因胆囊周围广泛粘连，胆囊难以从切口拉出，故改行LC，后因炎症广泛粘连，胆囊三角解剖不清，为避免胆管损伤，最终中转开腹胆囊切除术。

22例保胆成功者术后随访4～16个月，平均10个月，其中18例＞10个月:每月1次常规B超检查，均无结石残留或复发，腔内有少量沉积物5例;胆囊壁厚度逐月恢复，服用熊去氧胆酸胶囊后3～4个月囊壁逐渐恢复至2～3 mm，胆囊大小、形态逐渐随之恢复正常18例，胆囊较正常略大4例，但均无腹痛、发热及胃纳差。

3 讨论

3.1 内镜微创保胆取石术的手术适应证

随着对胆囊功能的深入认识及胆道镜技术的发展，越来越多的学者提倡保胆治疗胆结石，应用胆道镜行胆囊切开取石保胆手术治疗胆囊结石［2，3］。初期我们采用右上腹小切口纤维胆道镜保胆取石［1］，保胆手术完成后，存在对肝胆情形难以复查，胆囊缝合口渗血及肝缘撕裂出血等情况。2009年以来采用腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术，定位准确，易于找到胆囊，同时可行胆囊穿刺减压，降低胆囊张力，易于将胆囊自右上腹切口拉出和取石，胆囊切口缝合后送回腹腔，再次气腹后可对肝胆情况全面了解，吸引肝周积液等，而且气腹时间短，避免了长时间气腹所致腹膜腔室隔效应［4］和对病人的不良影响［5］。我们在初期开展的35例中，2年随访结果无一例结石复发，主要归功于病例适应证的选择上，对于胆囊结石伴炎症，结石嵌顿伴炎症者均属禁忌之列。我们体会到保胆手术主要建立在患者强烈的保胆意识和胆囊管通畅的基础上才能完成。我们首例年轻女性，胆囊结石嵌顿，伴有发热、疼痛的病例，坚决拒绝手术以及LC，坚持保胆，经输液抗炎等治疗后，我们试行保胆手术。在二镜联合下，探查胆囊大小后，做胆囊穿刺吸引减压，结果顺利地取出嵌顿结石，清理胆囊腔后，见胆汁顺利自胆囊管涌入胆囊腔内，术后继续抗炎、利胆治疗达到理想的保胆手术初步疗效，术后随访16个月，疗效满意。以后的多例结石嵌顿伴炎症的保胆手术同样也取得了良好疗效，我们认为在保胆手术适应证的选择上，包括对结石伴炎症，乃至胆囊壶腹部结石嵌顿伴炎症的病例只要取净结石，清理胆囊腔及胆囊管通畅，胆囊壁的炎症也能逐步修复，胆囊整体的功能也能逐步恢复，同样也可以行保胆手术治疗。我们将对保胆术后病例做脂肪餐前后B超及X线胆囊造影等一系列检查，进一步证实保胆术后胆囊功能恢复情况的研究。

3.2 围手术期的几点体会

①患者有强烈的保胆要求，对其说明术后有结石复发的可能性及需要较长时间服药预防复发的必要性和术前准备的前提下开展保胆手术。②腹腔镜探查，如胆囊胀大，胆囊腔内压高时，须先行胆囊穿刺吸引减压，以利于胆囊钳拉，穿刺点应选择在拟做胆囊切开处，以防止术后胆漏发生。③右肋缘下切口应选在距胆囊底最近处，并根据结石大小选择切口大小，一般2 cm，必要时可适当扩大，以利于胆囊切口能充分显露，便于取石等操作。④嵌顿的结石用纤维胆道镜充分观察，了解结石形态、性状、大小，只要能钳夹住结石，利用适当旋转的巧力，一般都可以取出，但尽可能不要夹碎结石，否则会增加取石的难度。⑤取出结石后，务必反复冲洗，吸引清理胆囊内腔，确定胆囊管有黄色胆汁涌出，显示胆囊管通畅才能完成保胆手术。⑥胆囊腔内炎症较重，脓性分泌物、悬状物较多，尤其胆囊壁及结石嵌顿部位有渗血、出血时，可用过氧化氢液灌洗，然后用生理盐水反复冲洗、吸引，常可达到清理胆囊腔及止血的良好疗效。⑦缝闭胆囊切口，将胆囊送回腹腔后，再次气腹探查，吸引肝周腹腔积液，观察胆囊切口有无渗血、漏液，肝胆囊床有无破损、出血等。⑧术后须继续抗炎治疗。⑨术后保持3～4个月的随访，服用熊去氧胆酸胶囊对利胆、消炎、清理胆囊腔内沉积物有显著疗效。

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